Szanowni Państwo!

prof. dr hab. n. med. Joanna Maj

W bieżącym numerze „Dermatologii po Dyplomie” tematem przewodnim, polecanym przez redakcję, są „Problemy diagnostyczne związane z rozpoznawaniem AZS w wieku rozwojowym”, autorstwa dr Moniki Sikorskiej i prof. Romana Nowickiego.

Jak doskonale wiemy z praktyki klinicznej, atopowe zapalenie skóry (AZS) jest jedną z najczęściej występujących chorób, wpływającą w bardzo istotny sposób na codzienne funkcjonowanie naszych pacjentów i ich rodzin, powodującą znaczne obniżenie jakości ich życia. W związku z tym chciałabym w słowie wstępnym przypomnieć, a być może także uzupełnić, informacje dotyczące postępowania profilaktycznego i terapeutycznego w AZS.

Poza różnymi czynnikami wymienionymi w artykule, które przyczyniają się do rozwoju choroby, na podkreślenie zasługuje wpływ środowiska. W 1989 r. wysunięto tzw. hipotezę higieniczną (hygiene hypothesis), zgodnie z którą ekspozycja dziecka w pierwszych latach życia na różne patogeny może zapobiec nadmiernej odpowiedzi Th2-zależnej, a tym samym zmniejszyć ryzyko wystąpienia atopii, szczególnie u dzieci predysponowanych do jej rozwoju. Bardzo częstym zjawiskiem, które obserwujemy w codziennym życiu małych pacjentów, jest nadmierne dbanie o sterylność ich otoczenia, co, jak pokazują badania, jest błędem. Organizm powinien się zetknąć z niektórymi patogenami – oczywiście poza tymi, które odpowiadają za rozwój chorób zakaźnych. Przed tymi ostatnimi chronią jednak dzieci prawidłowo prowadzone szczepienia.

Rodzice znacznie ograniczają również kontakt dzieci ze zwierzętami (co może być słuszne, jeżeli u dziecka stwierdzono już chorobę i obserwuje się zaostrzenie zmian skórnych po kontakcie z psem lub kotem bądź innymi zwierzętami hodowlanymi). Jednak wczesny kontakt ze zwierzętami, podobnie jak z „brudem”, przyczynia się do spadku ryzyka rozwoju AZS.

Wśród czynników, które wpływają na mniejsze ryzyko wystąpienia choroby, wymienia się także dłuższe karmienie piersią i późne wprowadzanie rozmaitych pokarmów (poza wczesnym – <9 m.ż. – wprowadzaniem do diety ryb). W rozwoju AZS u pacjentów pediatrycznych ważne są również warunki, w których dzieci na co dzień przebywają. Należy zadbać o odpowiednią wilgotność powietrza w pomieszczeniach (szczególnie w sezonie grzewczym), wyeliminować dym papierosowy, ekspozycję na zapachy farb, klejów, perfum i wód toaletowych. Niestety w miastach uprzemysłowionych i tych, w których występuje znaczne zanieczyszczenie powietrza (wpływ smogu), stwierdza się coraz więcej zachorowań.

Wydaje się także, że w profilaktyce AZS przecenia się rolę alergii pokarmowej. Obecnie wiadomo, że mleko, soja, jajka, orzechy ziemne, ryby powodują zaostrzenie zmian tylko u 30% dzieci chorujących na AZS. U danego pacjenta tzw. dietę eliminacyjną zaleca się jedynie po wykryciu konkretnego alergenu, a sposób odżywiania powinien być ustalany indywidualnie. Co ważne, alergen pokarmowy zaostrza stan chorobowy także przy kontakcie ze skórą.

U młodzieży i osób dorosłych dominują alergeny wziewne, które są odpowiedzialne za rozwój innych chorób atopowych, astmy lub alergicznego nieżytu nosa. Oczywiście schorzenia te mogą współwystępować. Nadmieniam o tym, ponieważ rodzice dzieci z AZS i astmą alergiczną często pytają o to, czy po wdrożeniu immunoterapii swoistej (tzw. odczulaniu) skierowanej przeciwko alergenom wziewnym ustąpią zmiany skórne. Niestety, immunoterapia swoista nie ma wpływu na tego typu zmiany – łagodzi lub ogranicza głównie objawy ze strony układu oddechowego (chyba że udowodniono także wpływ alergenów powietrznopochodnych na zaostrzenie zmian skórnych).

AZS wymaga terapii miejscowej, w tym przede wszystkim prawidłowej pielęgnacji skóry, czyli odpowiednio wcześnie wdrożonej terapii emolientowej. Emolienty zapewniają ochronę przed czynnikami drażniącymi i wnikaniem drobnoustrojów, zmniejszają suchość skóry poprzez minimalizację przeznaskórkowej utraty wody, ograniczają świąd skóry, przedłużając działanie substancji leczniczych. Emolienty powinno się stosować 2-3 razy dziennie w ilości minimum 200 g u dzieci i 500 g tygodniowo u dorosłych. Lekami pierwszego wyboru w AZS pozostają glikokortykosteroidy. Aby zapobiec rozwojowi działań niepożądanych związanych z ich stosowaniem, należy unikać – szczególnie u dzieci – przepisywania preparatów najsilniej działających (np. propionianu klobetazolu 0,05%, acetonidu fluocynolonu 0,2%). Większość miejscowych glikokortykosteroidów może być stosowana raz dziennie, co zgodnie z wynikami badań jest skuteczne, a przy okazji zmniejsza działania niepożądane. Terapię ciągłą można zastąpić naprzemiennym stosowaniem leku z emolientem albo terapią proaktywną, czyli aplikowaniem 2 razy w tygodniu maści leczniczej na miejsca uprzednio zajęte przez proces chorobowy. Wydaje się jednak, że dużo bezpieczniejsze jest stosowanie w terapii proaktywnej inhibitorów kalcyneuryny. Stanowią one skuteczną i dobrą alternatywę w leczeniu AZS. U pacjentów stosujących w ramach terapii proaktywnej 2 razy w tygodniu raz dziennie takrolimus w maści przez 12 miesięcy wykazano zmniejszoną częstość nawrotów, poprawę jakości życia, a nawet obniżenie kosztów leczenia.

Rodzice dzieci chorych na AZS często pytają o wpływ inhibitorów kalcyneuryny na rozwój nowotworów. Otóż dane naukowe nie potwierdzają wpływu miejscowo stosowanych leków (pimekrolimusu i takrolimusu) na transformację nowotworową i rozwój raków lub chłoniaków. Również duże badania, które obejmowały 10-letnią obserwację, oceniające bezpieczeństwo stosowania przez minimum 6 tygodni takrolimusu i pimekrolimusu u dzieci, nie potwierdzają ryzyka rozwoju nowotworów.

Bardzo ważne jest także zapewnienie opieki psychologicznej zarówno pacjentom z AZS, jak i ich rodzinom. Pamiętajmy, że choruje dziecko i jego otoczenie.