Dokładność EFM w przewidywaniu swoistego wyniku jest zależna, co najmniej częściowo, od czasu między EFM a powikłaniem, o które pytamy. Na przykład, jeśli EFM jest stosowane w celu próby przewidzenia wystąpienia CP w ciągu miesięcy do kilku lat od porodu, wyniki fałszywie dodatnie będą stanowiły ponad 99%, a dodatnia wartość predykcyjna zapewne będzie wynosiła zero.31,32
Jeśli EFM jest stosowane w celu próby przewidzenia rozwoju encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej w ciągu godzin lub dni po porodzie, wyniki fałszywie dodatnie wciąż będą stanowiły ponad 99%, a dodatnia wartość predykcyjna mniej niż 1%.21
Jeśli EFM jest stosowane w celu próby przewidzenia kwasicy metabolicznej w momencie porodu, dodatnia wartość predykcyjna będzie większa (2,6 do 37%), ale test będzie się w dalszym ciągu mylił w większości przypadków.
Kluczowe zagadnienia
• Dokładność EFM w przewidywaniu swoistego wyniku zależy od czasu między EFM a wynikiem, o który pytamy.
• Wiemy wystarczająco dużo na temat EFM, aby podchodzić do tej metody z bardziej realnymi oczekiwaniami.
Jeśli wreszcie EFM stosuje się jako badanie przesiewowe w kierunku potencjalnie istotnego niedotlenienia śródporodowego płodu (przez stwierdzenie obecności lub braku deceleracji, umiarkowanej zmienności i akceleracji), dodatnia wartość predykcyjna, ujemna wartość predykcyjna, czułość i swoistość będą bardzo dobre.30,35
Posługując się śródporodowym niedotlenieniem płodu jako miarą uzyskanego wyniku (zamiast późniejszego rozpoznania CP), można uznać EFM jako bardzo skuteczne badanie przesiewowe, które wcześnie ostrzega i umożliwia zastosowanie swoistych strategii postępowania nakierowanych na zmniejszenie niedotlenienia płodu.28,36
Dzisiaj wiemy wystarczająco dużo na temat możliwości i ograniczeń EFM, aby podchodzić do tej metody z bardziej realnymi oczekiwaniami. Chociaż EFM nie osiągnęło pierwotnego celu – zapobiegania CP – teraz wiemy, że pierwotny cel nie był ani realistyczny ani osiągalny. Niepowodzenie w osiągnięciu nieosiągalnego celu nie może być traktowane jako porażka.
Wręcz przeciwnie, zastąpienie tradycyjnego okresowego osłuchiwania ciągłym EFM przypadkowo zbiegło się w czasie ze zmniejszeniem częstości obumarcia płodu w trakcie porodu.1-11 Pod tym względem metoda może być uważana za skuteczną.
Chociaż ten pozytywny wynik nie został potwierdzony w wykonanych później kontrolowanych badaniach randomizowanych, w żadnym badaniu nie porównano EFM ze stosowaną tradycyjnie metodą okresowego osłuchiwania wykonywaną przy braku ścisłych kryteriów badawczych.
Mimo że wyniki 4 wczesnych badań, które obejmowały małą liczbę pacjentek, pozwalały przypuszczać, że EFM wiązało się ze zwiększonym odsetkiem cięć cesarskich, wyniki 6 randomizowanych badań opublikowane po 1980 roku (obejmujących 10 razy większą liczbę pacjentek) nie potwierdziły zaobserwowanego wcześniej trendu.12-17,19-22
Jak podkreślono w poprzednim artykule z tej serii, dostępne dowody naukowe nie potwierdzają, że EFM zwiększa odsetek cięć cesarskich.
Wreszcie najbardziej żarliwi krytycy muszą przyznać, że jakaś forma monitorowania płodu w trakcie porodu jest konieczna, nawet w ciążach małego ryzyka. Jedyną metodą śródporodowego monitorowania płodu, która jest porównywalna z EFM, jeśli chodzi o bezpieczeństwo i skuteczność, co zostało wykazane w badaniach randomizowanych, jest okresowe osłuchiwanie według ściśle przestrzeganego protokołu badania: jedna pacjentka na jedną położną. Żadne z badań nigdy nie wykazało, że takie postępowanie jest tak efektywne kosztowo jak EFM lub znacznie mniej kosztowo efektywne.
Ponieważ wydaje się, że w przyszłości EFM będzie nadal stosowane, zgodnie z podstawowymi zasadami bezpieczeństwa powinniśmy skoncentrować nasze wysiłki na standaryzacji i uproszczeniu, w tym na upowszechnieniu standardowych definicji, zasad interpretacji i praktycznych sposobów postępowania opartych na dowodach naukowych. Te końcowe cele muszą zostać spełnione, aby poprawić komunikację, zmaksymalizować korzyści oraz zminimalizować ryzyko dla pacjentów i ich rodzin.
W następnym artykule dotyczącym obalania mitów na temat elektronicznego monitorowania płodu zostanie omówiony sposób postępowania w przypadku przetrwałego zapisu kategorii II.
Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 11, November 2012, p. 54. FHR monitoring as a screening test.