Nisza w bliźnie macicy po cięciu cesarskim (isthmocele) – update 2020
dr n. med. Monika Szafarowska
- Przyczyny oraz czynniki ryzyka powstawania isthmocele – hipotezy oraz ich potwierdzenie w badaniach naukowych
- Obraz kliniczny i odległe następstwa isthmocele
- Od diagnozy do leczenia: ultrasonograficzne kryteria rozpoznania isthmocele i przegląd metod postępowania terapeutycznego (leczenie zachowawcze czy operacyjne)
Ze względu na stale rosnący odsetek cięć cesarskich defekt blizny po porodzie zakończonym tą drogą oraz wynikające z tego konsekwencje są coraz częstszym problemem. Na podstawie dostępnych danych, opartych na badaniach obrazowych – ultrasonografii przezpochwowej (USG TV – transvaginal sonography), aż w 24-84% przypadków stwierdza się obecność isthmocele1. Zgodnie z definicją to przynajmniej 2-milimetrowy ubytek mięśniówki przedniej ściany macicy w okolicy cieśni, w miejscu blizny po histerotomii wykonywanej najczęściej podczas cięcia cesarskiego2. W piśmiennictwie ubytek ten występuje pod wieloma nazwami: isthmocele, diverticulum, niche, pouch, sacculatio, dehiscentio czy hernia (ryc. 1).
Po raz pierwszy przypadek isthmocele z objawami nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych u kobiet po cięciu cesarskim opisano w 1975 roku. Jednak wyniki pierwszej analizy obejmującej większą grupę kobiet opublikowano dopiero w 1995 roku. Morris i wsp. dokładnie opisali nieprawidłowości anatomiczne w obrębie blizny, takie jak: poszerzenie dolnego odcinka blizny tworzącego przestrzeń w formie kieszonki, obecne nacieki limfocytarne, poszerzone kapilary, nieprawidłowe endometrium pokrywające ubytek blizny oraz pozostałości materiałów używanych do szycia rany3.
Wiele uwagi poświęcono na poszukiwanie czynników ryzyka związanych z powstawaniem ubytku w bliźnie po cięciu cesarskim. Najważniejsza teoria dotycząca isthmocele opiera się na liczbie przebytych cięć cesarskich. Analizując dostępne dane, Osser i wsp. wykazali, że ubytek w bliźnie występuje u 61% kobiet, które przebyły jedno cięcie cesarskie, u 81% z 2 cięciami cesarskimi w wywiadzie oraz u 100% kobiet, które przebyły 3 cięcia cesarskie lub więcej4.
Vervoort i wsp. wysunęli cztery hipotezy powstawania isthmocele koncentrujące się przede wszystkim na wpływie czynników związanych z przeprowadzeniem samego zabiegu oraz na czynnikach zależnych od pacjentki w związku z procesem gojenia się blizny5.
Pierwsza z nich zakłada, że niskie nacięcie macicy wykonane w obrębie szyjki macicy wiąże się z większym ryzykiem powstawania isthmocele. Szyjka macicy zawiera gruczoły wydzielające śluz, który utrudnia prawidłowe procesy gojenia i sprzyja rozchod...
