❶ 36-letnia kobieta w 32 tygodniu ciąży zgłosiła się z powodu kaszlu oraz duszności występujących od miesiąca. Objawy pojawiają się prawie codziennie, sporadycznie towarzyszą im duszności. Dolegliwości wyraźnie nasilają się przy wysiłku oraz po kontakcie z dużą ilością kurzu. Pacjentka w dzieciństwie była leczona z powodu alergicznego nieżytu nosa (ANN) oraz astmy oskrzelowej związanych z uczuleniem na roztocze kurzu domowego. W wieku nastoletnim objawy astmy uległy całkowitej remisji, a dolegliwości nosowe wymagały tylko okresowego stosowania leków przeciwhistaminowych (LPH). W badaniu przedmiotowym oprócz obrzęku nosa nie stwierdzono żadnych odchyleń.

Jakie będzie w tym przypadku najwłaściwsze postępowanie?

1. Powinno się wykonać spirometrię z próbą rozkurczową, a następnie zadecydować o włączeniu leczenia
2. Należy wdrożyć leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami (GKS) bez wykonywania badań czynnościowych
3. Należy zaproponować doraźne leczenie salbutamolem
4. W celu potwierdzenia astmy należy wykonać próbę prowokacyjną z metacholiną
5. Należy oznaczyć swoiste immunoglobuliny E (sIgE) przeciwko alergenom wziewnym, a następnie zadecydować o włączeniu leczenia

Komentarz

Astma oskrzelowa jest heterogenną chorobą związaną zwykle z obecnością zapalenia, charakteryzującą się kaszlem, dusznościami, świstami w klatce piersiowej. Objawom tym może towarzyszyć ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, początkowo o charakterze zmiennym i napadowym, a w późniejszym okresie – stałym. Jest jedną z częstszych przewlekłych chorób układu oddechowego, w związku z czym występuje u znacznego (4-8%) odsetka ciężarnych. Diagnostyka astmy oskrzelowej opiera się na wywiadzie klinicznym, badaniu przedmiotowym oraz badaniach pomocniczych wykazujących obturację oskrzeli. W okresie ciąży spośród badań czynnościowych układu oddechowego można wykonać spirometrię lub pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow). Można także ocenić poziom tlenku azotu w wydychanym powietrzu (FeNO – fractional exhaled nitric oxide), co obrazuje obecność zapalenia T2-zależnego w oskrzelach. Nie zaleca się jednak wykonywania prób prowokacyjnych (m.in. z metacholiną). W trakcie ciąży dochodzi do zmian w układzie oddechowym, niekiedy pod postacią tzw. fizjologicznej duszności ciążowej, co przemawia za zasadnością przeprowadzania diagnostyki różnicowej. Należy jednak podkreślić, że w przypadku braku możliwości wykonania badań czynnościowych bądź uzyskania ich prawidłowych wyników przy bardzo przekonującym wywiadzie można wdrożyć leczenie stosowane w astmie oskrzelowej, a z ustaleniem pewnego rozpoznania poczekać do rozwiązania ciąży.