Hormonalna terapia zastępcza a ciśnienie tętnicze krwi

Ponieważ uważa się, że za wyższe wartości ciśnienia tętniczego krwi u kobiet po menopauzie odpowiedzialne jest w pierwszej kolejności niższe stężenie estrogenów, nasuwa się logiczny wniosek, że uzupełnianie estrogenów po menopauzie powinno mieć korzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe. Tymczasem dane z badań klinicznych nie potwierdziły słuszności takiego rozumowania i stosowanie hormonalnej terapii zastępczej w prewencji sercowo-naczyniowej nie jest zalecane.

Wspólne stanowisko ginekologów i kardiologów dotyczące zwalczania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, w praktycznym ujęciu omawiające zagadnienie stosowania hormonalnej terapii zastępczej, jednoznacznie wskazuje na większe ryzyko związane ze stosowaniem terapii hormonalnej u kobiet starszych, podkreślając, że nie należy jej stosować w tej grupie wiekowej. Jednocześnie należy pamiętać, że podejmując decyzję o leczeniu młodszych kobiet w okresie okołomenopauzalnym w celu złagodzenia objawów związanych z menopauzą, należy indywidualnie określić ryzyko sercowo-naczyniowe oraz potencjalne korzyści, jak i zagrożenia wynikające z takiej terapii [47].

Leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiet po menopauzie

Mimo że aktualne wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym nie różnicują postępowania terapeutycznego w zależności od płci, należy jednak w decyzjach klinicznych uwzględnić odrębności patofizjologiczne nadciśnienia po menopauzie i brać je pod uwagę przy indywidualizacji i wyborze terapii.

Wyniki wielu ostatnio opublikowanych randomizowanych badań klinicznych, zarówno kontrolowanych placebo, jak i porównujących aktywne leki z różnych grup, wyraźnie potwierdzają, że w leczeniu nadciśnienia tętniczego największą korzyścią jest skuteczne obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, w dużej mierze niezależne od stosowanej w leczeniu grupy leków. Niemniej, w poszczególnych grupach chorych, wybór preparatu hipotensyjnego ogrywa istotną rolę w procesie leczenia nadciśnienia. Zdecydowanie podkreśla się konieczność indywidualizowania terapii hipotensyjnej w zależności od profilu ryzyka pacjenta, obecności uszkodzeń narządowych czy chorób współistniejących. Istotne dla wyboru preparatu są również dane na temat tolerancji stosowanego uprzednio leczenia, cena leku oraz preferencje pacjenta.

O wyborze leku hipotensyjnego u kobiet decyduje większa częstość występowania działań niepożądanych. W programie Treatment of Mild Hypertension Study wykazano, że kobiety zgłaszają dwukrotnie więcej działań ubocznych leków przeciwnadciśnieniowych niż mężczyźni [48]. W wyniku stosowania leków diuretycznych u kobiet częściej dochodzi do hiponatremii i (lub) hipokaliemii, natomiast u mężczyzn częściej rozwija się hiperurykemia. Podczas stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny dwukrotnie częściej u kobiet występuje kaszel, a przy leczeniu antagonistami wapnia częściej obserwowane są obrzęki.

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia są leki z pięciu grup: diuretyki, beta-adrenolityki, antagoniści kanałów wapniowych, inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora dla angiotensyny. Ze względu na większą sodowrażliwość kobiet po menopauzie, wydaje się, że lekami pierwszego wyboru powinny być diuretyki. Dodatkowe korzyści może przynieść zwłaszcza stosowanie tiazydów, które hamują kalciurię i tym samym wspomagają leczenie osteoporozy. Jest to jedyna grupa leków, której ochronny wpływ na kości został udowodniony. Nie są to jednak leki obojętne metabolicznie, co obniża ich wartość w leczeniu nadciśnienia u kobiet z zaburzeniami gospodarki lipidowej czy węglowodanowej.

U chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym zalecane jest w pierwszym rzucie leczenie długodziałającymi dihydropirydynowymi antagonistami kanałów wapniowych. Inhibitory konwertazy angiotensyny u starszych kobiet z nadciśnieniem tętniczym mogą spowalniać lub zatrzymywać proces zmniejszania siły mięśniowej. Stosowanie beta-adrenolityków u kobiet, zwłaszcza w starszych grupach wiekowych, napotyka na duże trudności – głównie ze względu na słabsze działanie (mniejsza wrażliwość receptorów).

Podsumowanie

Mimo pewnych odrębności w porównaniu z mężczyznami, dotyczących patogenezy, rozwoju powikłań czy tolerancji leków hipotensyjnych, zasady leczenia nadciśnienia tętniczego nie różnią się istotnie u obu płci. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiet może przynosić wymierne korzyści. W praktyce klinicznej należy zwracać szczególną uwagę na wybór leków hipotensyjnych poprawiających jakość życia: należy stosować preparaty o długim czasie działania podawane raz dziennie.

Piśmiennictwo

1. Zdrojewski T. Częstość występowania i świadomość nadciśnienia tętniczego w Polsce i na świecie. Postępy Nauk Medycznych 2011; 4: 4-10.

2. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arteral hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; Jun 14 [Epub ahead of print].

3. Zdrojewski T, Drygas W, Naruszewicz M, et al.. Rozpowszechnienie i kontrola nadciśnienia tętniczego w Polsce – porównanie z wybranymi krajami w Europie i na świecie. [W:] Hipertensjologia. Patogeneza, diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego. Więcek A, Januszewicz A, Szczepańska-Sadowska E, Prejbisz A (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.

4. Melloni C, Berger JS, Wang TY, et al. Representation of women in randomized clinical trials of cardiovascular disease prevention. Circulation Cardiovascular quality and outcomes 2010; 3:135-142.

5. Blauwet LA, Hayes SN, McManus D, Redberg RF, Walsh MN. Low rate of sex-specific result reporting in cardiovascular trials. Mayo Clin Proc 2007; 82:166-170.

6. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Intern Med 1997; 126:761-767.

7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165:1410.1419.

8. Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P, et al. Arterial hypertension in Poland in 2002. J Hum Hypertens 2004; 18: 557-562.

9. Tykarski A, Posadzy-Małaczyńska A, Wyrzykowski B, et al. Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego oraz skuteczność jego leczenia u dorosłych mieszkańców naszego kraju. Kardiol Pol 2005; 63 (supl 4): S614-S619.

10. Błędowski P. Wybrane wyniki projektu badawczego PolSenior. www.geriatria.mz.gov.pl/?c=mdPobieralnia-pobierz-192

11. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3-10.

12. Manson JE, Greenland P, LaCroix AX, et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002; 347: 716-25.

13. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women: 2011 update: a guideline from the American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2011; 57:1404-1423.

14. Zdrojewski T, Bandosz P. Rozpowszechnienie i kontrola czynników ryzyka chorób układu krążenia w Polsce – badanie NATPOL 2011. IV Konferencja Naukowa Sekcji Epidemiologii i Prewencji PTK, Kraków 18-19 listopada 2011.

15. Wakabayashi I. Stronger associations of obesity with prehypertension and hypertension in young women than in young men. J Hypertens 2012, 30: 1423-1429.

16. National Institution for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension: the clinical management of primary hypertension in adults: clinical guidelines: methods, evidence and recommendations. May 2011 http://guidance.nice.org.uk/CG127/NICEGuidance/pdf/English

17. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:3147-3197.

18. ACOG Practice Bulletin No. 125: Chronic hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012; 119: 396-407.

19. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P; Hypertension Guideline Committee; Strategic Training Initiative in Research in the Reproductive Health Sciences (STIRRHS) Scholars. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30: S1-48.

20. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guidelines. No. 107. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). London: RCOG Press, August 2010.

21. Bramham K, Nelson-Piercy C, Brown MJ, Chappell LC. Postpartum management of hypertension. BMJ 2013; 346: f894.

22. Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. Blood pressure in women using oral contraceptives: results from the Health Survey for England 1994. J Hypertens 1997; 15:1063-1068.

23. Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, et al. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Circulation 1996; 94:483-489.

24. Oelkers WH. Drospirenone in combination with estrogens: for contraception and hormone replacement therapy. Climacteric 2005; 8 (Suppl 3):19-27.

25. Lubianca JN, Moreira LB, Gus M, Fuchs FD. Stopping oral contraceptives: an effective blood pressure-lowering intervention in women with hypertension. J Hum Hypertens 2005; 19:451-455.

26. Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Lokkegaard E. Venous thrombosis in users of nonoral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001–10. BMJ 2012; 344:e2990.

27. Van Berensteyn ECH, Van’T Hof MA, De Waard H. Contributions of ovarian failure and aging to blood pressure in normotensive perimenopausal women: a mixed longitudinal study. Am J Epidemiol 1989; 129: 947-955.

28. Erdine S, Arslan E, Olszanecka A. Hypertension in women – pathophysiological and clinical aspects. Przegl Lek 2012; 69: 72-75.

29. Reckelhoff JF, Fortepiani LA. Novel mechanisms responsible for postmenopausal hypertension. Hypertension 2004; 43: 918-23.

30. Ogita H, Node K, Kitakaze M. The role of estrogen and estrogen-related drugs in cardiovascular diseases. Curr Drug Metab 2003; 4: 497-504.

31. Xing D, Nozell S, Chen YF, Hage F, Oparil S. Estrogen and mechanisms of vascular protection. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009; 29: 289-95.

32. Sun X, Kumar S, Tian J, Black SM. Estradiol increases gtp cyclohydrolase expression via the nitric oxide mediated Activation of camp response element binding protein. Endocrinology 2009; 0: en.2008-1464v1.

33. Traupe T, Stettler CD, Li H, et al. Distinct roles of estrogen receptors alpha and beta mediating acute vasodilation of epicardial coronary arteries. Hypertension 2007; 49:1364-70.

34. Cignarella A, Bolego C, Pelosi V, et al. Distinct roles of estrogen receptor-alpha and beta in the modulation of vascular inducible nitric-oxide synthase in diabetes. J Pharmacol Exp Ther 2009; 328:174-82.

35. Sheng JZ, Arshad F, Braun JE, Braun AP. Estrogen and the Ca2+-mobilizing agonist ATP evoke acute NO synthesis via distinct pathways in an individual human vascular endothelium-derived cell. Am J Physiol Cell Physiol 2008; 294: C1531-41.

36. Ichikawa A, Sumino H, Ogawa T, Ichikawa S, Nitta K. Effects of long-term transdermal hormone replacement therapy on the renin-angiotensin- aldosterone system, plasma bradykinin levels and blood pressure in normotensive postmenopausal women. Geriatr Gerontol Int 2008; 8:259-64.

37. Hassager C, Riis BJ, Strom V, Guyene TT, Christiansen C. The long-term effect of oral and percutaneous estradiol on plasma renin substrate and blood pressure. Circulation 1987;76:753-758.

38. Harvey PJ, Wing LM, Savage J, Molloy D. The effects of different types and doses of oestrogen replacement therapy on clinic and ambulatory blood pressure and the renin-angiotensin system in normotensive postmenopausal women. J Hypertens 1999; 17: 405-11.

39. Nogawa N, Sumino H, Ichikawa S, et al. Effect of long-term hormone replacement therapy on angiotensin-converting enzyme activity and bradykinin in postmenopausal women with essential hypertension and normotensive postmenopausal women. Menopause 2001; 8: 210-5.

40. Tallant EA, Diz DI, Khosla MC, Ferrario CM. Identification and regulation of angiotensin II receptor subtypes on NG108-15 cells. Hypertension 1991;17:1135-1143.

41. Hernandez Schulman I, Rail l. Salt sensitivity and hypertension after menopause: role of nitric oxide and angiotensin II. Am J Nephrol 2006; 1339-1348.

42. Schulman IH, Aranda P, Raij L, et al. Surgical menopause increases salt sensitivity of blond pressure. Hypertension 2006; 47: 1168-1174

43. Mercuro G, Podda A, Pitzalis L, et al. Evidence of a role of endogenous estrogen in the modulation of autonomic nervous system. Am J Cardiol 2000; 85: 787-9.

44. Sato N, Miyke S, Akatsu J, Kumashiro M. Power spectral analysis of heart rate variability in healthy young women during the normal menstrual cycle. Psychosom Med 1995;57:331.

45. Kawecka-Jaszcz K, Czarnecka D, Olszancka A, et al. The Effect of short-term combined hormone replacement therapy on autonomic function in hypertensive postmenopausal women. Adv Obstet Gynecol 2000; 52: 355-60.

46. Rosano GMC, Patrizi R, Leonardo F, et al. Effect of estrogen replacement therapy on heart rate variability and heart rate in healthy postmenopausal women. Am J Cardiol 1997;80:815-817.

47. Collins P, Rosano G, Casey G, et al. Management of cardiovascular risk in the peri-menopausal woman – a consensus statement of European cardiologists and gynaecologists Eur Heart J 2007; 28: 2028-40.

48. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, et al. Treatment of Mild Hypertension Study. Final results. Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. JAMA 1993; 270: 713-2.

Do góry