Wprowadzenie

Podczas tegorocznego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) w Amsterdamie zostały ogłoszone nowe wytyczne dotyczące postępowania u chorych ze stabilną chorobą wieńcową (coronary artery disease, CAD). Prezentowany dokument okazuje się niezwykle istotny, ponieważ CAD jest najczęstszą chorobą układu krążenia, a od ostatniego opublikowanego dokumentu upłynęło już sześć lat.

Stabilną CAD określa się postać choroby, w której objawy wynikają z obecności zmian miażdżycowych i (lub) czynnościowych w tętnicach nasierdziowych lub naczyniach mikrokrążenia. Pacjenci ze stabilną CAD zostali podzieleni na 3 podgrupy:

• z rozpoznaną objawową chorobą,
• z obecnie bezobjawową CAD,
• z dolegliwościami de novo (przebieg kliniczny wskazuje na charakter przewlekły).

Ocena epidemiologiczna CAD opiera się głównie na badaniu podmiotowym, a więc wywiadzie dotyczącym dolegliwości stenokardialnych. Częstość występowania dławicy piersiowej szacuje się na 5-7% wśród kobiet w wieku 45-64 lat (10-12% w wieku 65-84 lat) oraz 4-7% wśród mężczyzn w wieku 45-64 lat (12-14% w wieku 65-84 lat). Wśród kobiet w wieku średnim objawy pojawiają się częściej z uwagi na jej czynnościowy charakter. Odwrotną zależność obserwuje się w wieku podeszłym.

Diagnostyka nieinwazyjna

Podstawowe badania laboratoryjne okazują się pomocne w różnicowaniu przyczyn niedokrwienia oraz określeniu ryzyka sercowo-naczyniowego i rokowania. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaną CAD zaleca się ocenę morfologii krwi obwodowej, glikemii na czczo, HbA_1C, stężenia kreatyniny, klirensu przesączania kłębuszkowego, lipidogramu, czynności tarczycy, funkcji wątroby i aktywności kinazy kreatynowej (w przypadku stosowania statyn). W początkowym etapie diagnostyki nadal kluczową rolę odgrywa spoczynkowy elektrokardiogram. Badanie echokardiograficzne umożliwia ocenę funkcji skurczowo-rozkurczowej, pomiar frakcji wyrzutowej lewej komory (left ventricular ejection fraction, LVEF) w celu stratyfikacji ryzyka oraz wykluczenie innych przyczyn zgłaszanych dolegliwości. Towarzyszące zaburzenia rytmu serca nakazują ambulatoryjne monitorowanie EKG, a nietypowy obraz kliniczny sugerujący podłoże pulmonologiczne z dusznością jako objawem wiodącym – wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.

Tabela 1. Zmodyfikowana ocena prawdopodobieństwa CAD

Rycina. Schemat postępowania po stratyfikacji ryzyka CAD.

Tabela 2. Znaczenie wybranych testów w diagnostyce CAD

Wytyczne opisują 3 etapy procesu decyzyjnego:  

• kliniczna ocena prawdopodobieństwa CAD (wiek, płeć, charakter objawów) (tab. 1),
• badania nieinwazyjne u osób z umiarkowanym ryzykiem CAD,
• optymalne leczenie farmakologiczne, stratyfikacja ryzyka, rewaskularyzacja (rycina).

Autorzy zalecają przeprowadzanie testów nieinwazyjnych tylko u chorych z umiarkowanym ryzykiem CAD (15-85%). W innych przypadkach można założyć, że CAD występuje z nieistotnymi (ryzyko <15%) lub istotnymi (ryzyko >85%) zwężeniami w naczyniach wieńcowych. Wybór metody diagnostycznej powinien uwzględniać prawdopodobieństwo występowania choroby. Elektrokardiograficzną próbę wysiłkową zaleca się jedynie u chorych z pośrednim prawdopodobieństwem CAD (15-65%), którzy nie stosują leków przeciwdławicowych i zapis EKG umożliwia jego interpretację. U chorych z obniżeniem odcinka ST ≥0,1 mV w spoczynku próba nie jest zalecana. Obciążeniowe metody obrazowe (echokardiografia, scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego SPECT/PET, rezonans magnetyczny) stają się początkowym badaniem diagnostycznym w przypadkach: prawdopodobieństwa choroby 66-85%, LVEF <50% u chorych bez dławicy, zmian w spoczynkowym EKG uniemożliwiających jego interpretację w trakcie wysiłku. Niższe klasy zaleceń w porównaniu z badaniami obciążeniowymi dotyczą metod oceny anatomii zmian w naczyniach wieńcowych. Wykonanie angio-TK naczyń wieńcowych może być alternatywą w przypadku niższego pośredniego prawdopodobieństwa CAD (15-50%), u chorych z niediagnostycznym wynikiem elektrokardiograficznej próby wysiłkowej lub innej obrazowej metody obciążeniowej. Nie jest jednak zalecane u chorych jedynie w celu identyfikacji osób ze zwężeniami w tętnicach wieńcowych, po wcześniejszej rewaskularyzacji oraz jako badanie przesiewowe u chorych bez objawów. Oznaczenie wskaźnika uwapnienia (CS, calcium score) potwierdza nasilenie miażdżycy w naczyniach wieńcowych, natomiast nie koreluje z istotnością ewentualnych zwężeń. Poszczególne metody charakteryzują się różną czułością i swoistością testów, które przedstawiono w tabeli 2.

Diagnostyka inwazyjna

Rola koronarografii jest ograniczona do chorych, u których nie można wykonać testów nieinwazyjnych oraz do objawowych pacjentów o dużym ryzyku choroby (>85%) lub o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym w celu wczesnej identyfikacji zmian kwalifikujących się do rewaskularyzacji. Koronarografia, jeżeli rewaskularyzacja jest możliwa, jest także wskazana u chorych z typową dławicą i LVEF<50%. Jeśli nie dysponujemy dowodami na niedokrwienie, zalecana jest ocena cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (fractional flow reserve, FFR). Koronarografia nie powinna być wykonywana, jeśli chory nie jest odpowiednim kandydatem do angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) lub pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass graft, CABG), a także nie można oczekiwać poprawy jakości życia chorego.

Stratyfikacja ryzyka

Rokowanie w stabilnej CAD zależy nie tylko od czynników demograficznych i klinicznych, ale także wyników badań obciążeniowych, ocenianej anatomii naczyń wieńcowych i czynności lewej komory. Opisany w dokumencie proces stratyfikacji ryzyka ma na celu identyfikację pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, którzy odniosą korzyści z rewaskularyzacji nie tylko w odniesieniu do objawów klinicznych, ale także redukcji powikłań sercowo-naczyniowych, tj. zgonu czy zawału mięśnia sercowego. W obecnych wytycznych za grupę wysokiego ryzyka uznano chorych, u których całkowita umieralność roczna przekracza 3%.

Tabela 3. Optymalne leczenie farmakologiczne vs koronarografia na podstawie obecności i stopnia ciężkości objawów oraz obszaru niedokrwienia w testach obrazowych

W elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej do szacowania ryzyka służy wskaźnik Duke (Duke treadmill score), który uwzględnia czas trwania wysiłku, zmiany odcinka ST, obecność dławicy. Dla echokardiografii obciążeniowej (preferowana metoda wysiłkowa) stwierdzenie zaburzeń czynności skurczowej w co najmniej 3 segmentach lewej komory kwalifikuje chorego do grupy wysokiego ryzyka i nakazuje rozważenie diagnostyki inwazyjnej. Znaczne ubytki perfuzji wywołane przez obciążenie i obejmujące obszary zaopatrywane przez różne naczynia wieńcowe są także niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Obserwowane ubytki >10% mięśnia w trakcie scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego wskazują na wysokie ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. O najwyższym ryzyku niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych na podstawie angio-TK świadczą: choroba 3-naczyniowa z proksymalnymi zwężeniami, zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, proksymalne zwężenie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. Rozległość blaszek miażdżycowych, ich umiejscowienie i stopień zwężenia światła naczynia w koronarografii są kolejnymi parametrami rokowniczymi. Zgodnie z wytycznymi, koronarografię w celu stratyfikacji ryzyka zaleca się chorym z ciężką, ale stabilną dławicą (klasa III według CCS) lub dużym ryzykiem incydentu, z dużym obszarem niedokrwienia w badaniach obrazowych, zwłaszcza jeżeli objawy kliniczne niedostatecznie odpowiadają na leczenie zachowawcze (tab. 3). Koronarografię należy także wykonać u pacjentów z niewielkimi objawami lub bez objawów podczas leczenia zachowawczego, u których nieinwazyjna stratyfikacja ryzyka wskazuje na duże ryzyko incydentu i rozważa się rewaskularyzację w celu poprawy rokowania chorego. Należy ją rozważyć także w przypadku niejednoznacznych lub sprzecznych wyników badań nieinwazyjnych.