Rycina 4. Rozwarstwienie widoczne w opuszce aorty i części piersiowej aorty zstępującej – projekcja 3-jamowa zmodyfikowana

Rycina 5. Rozwarstwienie w łuku aorty oraz w tętnicy szyjnej wspólnej lewej – projekcja nadmostkowa na łuk aorty

Rycina 6. Rozwarstwienie w obrębie aorty piersiowej zstępującej – projekcja 2-jamowa zmodyfikowana

Rycina 7. Rozwarstwienie okolicy płatka prawego i niewieńcowego – projekcja podżebrowa naczyniowa

Wykonano następnie 16-rzędową TK aorty piersiowej i brzusznej, do podziału aorty. Aorta piersiowa była poszerzona na całej długości: aorta wstępująca poszerzona do około 49 × 44 mm w przekroju poprzecznym, w łuku – do 42 mm, aorta zstępująca poszerzona do 38 mm. Cechy rozwarstwienia ściany aorty wstępującej: kanał prawdziwy średnica około 11 mm, kanał rzekomy – około 33 mm. Rozwarstwienie obejmowało także łuk aorty, sięgało około 6 cm dystalnie od odejścia lewej tętnicy podobojczykowej – w obrębie łuku kanał prawdziwy o szerokości do 16 mm, otoczony kanałem rzekomym o szerokości do 15 mm – tętniak rozwarstwiający typu A według klasyfikacji Stanford.

W ścianie aorty stwierdzono uwapnione blaszki miażdżycowe w odcinku piersiowym i brzusznym oraz w odgałęzieniach. Aorta brzuszna w odcinku podprzeponowym była nieposzerzona (szerokość około 26 mm), poniżej odejścia tętnic nerkowych poszerzała się do około 34 × 33 mm, z przyścienną skrzepliną po lewej stronie o szerokości do 9 mm. Tętnice biodrowe wspólne były prawidłowo zakontrastowane: prawa o szerokości do 16 mm, lewa – do 15 mm. Tętnice biodrowe wewnętrzne i zewnętrzne były prawidłowo zakontrastowane. Serce było w całości powiększone. Miąższ płucny był z nasilonymi zmianami rozedmowymi i mozaikową perfuzją, bez ewidentnych zmian ogniskowych. Wątroba była znacznie powiększona, do 19 cm, bez ewidentnych zmian ogniskowych. Uwidoczniono dużą torbiel lewej nerki o średnicy do 6 cm. Pozostałe narządy jamy brzusznej pozostawały bez ewidentnej patologii. W oknie kostnym nie stwierdzono cech destrukcji. Badanie uwidoczniło nadmiernie nasiloną kyfozę piersiową. Skany z tomografii komputerowej przedstawiono na rycinach 8-11.

Rycina 8. Rozwarstwienie aorty – aorta na wysokości łuku

Rycina 9. Rozwarstwienie aorty wstępującej – widok poprzeczny

Rycina 10. Przejście rozwarstwienia na naczynia dogłowowe

Rycina 11. Rozwarstwienie naczyń szyjnych

Wniosek: rozwarstwienie aorty piersiowej typu A wg klasyfikacji Stanford do pilnej konsultacji kardiochirurgicznej.

W warunkach intensywnego nadzoru kardiologicznego utrzymywano prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, podając nitroglicerynę dożylnie oraz β-adrenolityk i leki uspokajające doustnie. Na podstawie wywiadu rozpoznano postać przewlekłą rozwarstwienia typu A.

Rycina 12. Pęcherze rozedmowe w badaniu tomografii komputerowej

Pacjent w trybie pilnym został przekazany do Kliniki Kardiochirurgii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. W wykonanej w ośrodku referencyjnym TK potwierdzono rozpoznanie, dodatkowo zobrazowano olbrzymie pęcherze rozedmowe (ryc. 12), co miało wpływ na dalsze postępowanie operacyjne u pacjenta.

Chory został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego w trybie ratunkowym. Kaniulę tętniczą wprowadzono przez tętnicę udową prawą. Po wykonaniu sternotomii pośrodkowej stwierdzono olbrzymie pęcherze rozedmowe, zwłaszcza płuca prawego. Podjęto decyzję o ich wycięciu w drugim etapie po zakończeniu części kardiochirurgicznej operacji. Kaniulę żylną dwustopniową wprowadzono do prawego przedsionka. Aorta wstępująca była rozwarstwiona od poziomu powyżej opuszki, krwiak przechodził na łuk i naczynia dogłowowe. Wrota rozwarstwienia znajdowały się nad płatkiem prawowieńcowym. Wszczepiono protezę naczyniową o średnicy 30 mm. Przeprowadzono zespolenie dystalne na otwarto z protekcją mózgu metodą Kazuiego (czas zatrzymania krążenia – 20 minut w temperaturze krwi 26ºC). Krążenie pozaustrojowe trwało 211 minut, czas zaklemowania aorty – 109 min. Po zejściu z krążenia i podaniu protaminy wycięto największe bulle rozedmowe w prawym płucu, zamykając miejsce resekcji szwem automatycznym.

Rycina 13. Preparat histopatologiczny – światło prawdziwe (LV) i światło fałszywe (LF) powstałe po pęknięciu błony wewnętrznej

Rycina 14. Preparat sekcyjny – wrota rozwarstwienia aorty typu A