dr n. med. Edyta Reichman-Warmusz

dr n. med. Natalia Matysiak

prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz

Biopsja mięśnia sercowego od czasu jej wprowadzenia w 1962 roku na trwale wpisała się w przyżyciową diagnostykę schorzeń serca. Jednak jej inwazyjny charakter mogący skutkować różnymi powikłaniami, ograniczony do warstwy podwsierdziowej zasięg bioptomu, a także dynamiczny rozwój nieinwazyjnych metod badania serca znacznie zawęziły wskazania do biopsji endomiokardialnej. Tę formę diagnostyki serca wykorzystuje się obecnie przede wszystkim do diagnostyki i ukierunkowania postępowania leczniczego w procesach zapalnych, a także do monitorowania potransplantacyjnego. Rozwój nanomedycyny, a tym samym medycyny spersonalizowanej, otwiera nową kartę w diagnostyce biopsyjnej mięśnia sercowego. Kluczowe znaczenie ma tutaj wykorzystanie nowych metod badawczych – takich jak mikroskopia elektronowa kriogeniczna – do oceny wycinków endomiokardialnych z następową personalizacją diagnostyki i leczenia.

Omówienie

Mija prawie 57 lat od wprowadzenia przez Sakakibarę i Konno do diagnostyki kardiologicznej procedury przezskórnej biopsji endomiokardialnej¹. Badanie to otworzyło nową kartę w przyżyciowej diagnostyce wielu schorzeń mięśnia sercowego, a także umożliwiło wprowadzenie biopsyjnego monitorowania serca po transplantacji tego narządu². Wzrastająca liczba procedur zarówno z dojścia przez żyłę szyjną wewnętrzną, jak i żyłę udową niosła ze sobą także ryzyko powikłań, których odsetek nie przekraczał jednak 1% bioptowanych przypadków. Wśród powikłań wymienia się perforację prawej komory, zaburzenia rytmu i przewodnictwa, odmę opłucnową, niedomykalność zastawki trójdzielnej oraz zatorowość płucną³. Niektóre ośrodki wykonują biopsję lewokomorową z dojścia przez tętnicę udową⁴, a tylko kilka z nich wykonuje biopsję obukomorową^5,6. Do tej grupy dołączyła także Polska, a dokładniej Klinika Elektrokardiologii Łódzkiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie w 2016 roku rozpoczęto diagnostyczne wykonywanie obukomorowej biopsji mięśnia sercowego (pod kierunkiem dr. n. med. Krzysztofa Kaczmarka).

W związku z inwazyjnym charakterem badania, obserwowanymi powikłaniami, a także tzw. błędem próbki (patrz niżej) wskazania do biopsji endomiokardialnej uległy w ostatnich latach istotnemu ograniczeniu. Nie bez znaczenia był tutaj także rozwój technologiczny ukierunkowany na opracowanie coraz czulszych technik nieinwazyjnego badania serca⁷.

Jednym z głównych ograniczeń badania biopsyjnego serca był tzw. błąd próbki, wynikający z nietrafienia bioptomem na zmianę patologiczną. Pojęcie to odnoszone było przede wszystkim do diagnostyki ukierunkowanej na poszukiwanie zmian zapalnych mięśnia sercowego. Zmiany te mają charakter ogniskowy i przypadkowy, a ich lokalizacja jest często poza zasięgiem bioptomu. Ponadto istotnym czynnikiem obniżającym czułość biopsji endomiokardialnej było stosowanie do badania skrawków parafinowych wycinków mięśnia sercowego jedynie metod histochemicznych (hematoksylina i eozyna), na których opierała się historyczna klasyfikacja zapalenia mięśnia sercowego (ZMS), zwana klasyfikacją z Dallas⁸. Rozbieżności diagnostyczne w publikowanych badaniach opierających się na ocenie histochemicznej skrawków parafinowych wynosiły od 1 do 67% dodatnich rozpoznań⁹.

Wprowadzenie w latach osiemdziesiątych metod immunohistochemicznych do rutynowej oceny wycinków mięśnia sercowego, a także badań molekularnych (hybrydyzacja in situ, PCR) spowodowało podwyższenie czułości biopsji endomiokardialnej w diagnostyce ZMS^10,11. Metody immunohistochemiczne wykorzystujące przeciwciała skierowane przeciw określonym antygenom komórkowym umożliwiły zarówno precyzyjną charakterystykę komórkowego nacieku zapalnego, jak i ocenę ekspresji wielu antygenów białkowych, w tym obu klas układu HLA¹².

Obecnie podstawą diagnostyki biopsyjnej serca jest zintegrowana ocena wycinków na podstawie wyników trzech podstawowych technik badawczych: metod histochemicznych, immunohistochemicznych oraz metod detekcji elementów wirusowych (hybrydyzacja in situ, PCR). Należy tutaj dodać, że diagnostyka taka powinna być prowadzona przez doświadczony zespół badawczy. Jest to główny warunek uzyskania istotnych i niejednokrotnie rozstrzygających danych klinicznych. Reasumując, mimo wielu ograniczeń biopsja endomiokardialna pozostaje nadal kluczową metodą przyżyciowej oceny patologii mięśnia sercowego.

Tabela 1. Ogólne wskazania do biopsji endomiokardialnej wg Mayo Clinic 2011

Podstawowe wskazania do wykonania diagnostyki biopsyjnej mięśnia sercowego ujęto w tabeli 1.

Biopsja endomiokardialna w kardiomiopatiach

Aktualna definicja kardiomiopatii określa je jako choroby mięśnia sercowego, w przebiegu których dochodzi do morfologicznego i czynnościowego uszkodzenia tkanek serca. Rozpoznanie kardiomiopatii musi być poprzedzone wykluczeniem innych znanych przyczyn rozwoju choroby, takich jak nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, nabyte wady zastawkowe czy wrodzone patologie serca. Niezależnie od typu kardiomiopatii wg klasyfikacji WHO z 1995 i American Heart Association z 2006 roku¹³ głównymi wskazaniami do poszerzenia diagnostyki klinicznej o biopsję endomiokardialną w kardiomiopatiach jest podejrzenie etiologii zapalnej oraz infiltracyjno-spichrzeniowej (amyloidoza, sarkoidoza, choroba Fabry’ego).

Należy w tym miejscu podkreślić, że wszystkie dotychczasowe podziały kardiomiopatii są podziałami klinicznymi. Ocena morfologiczna serca niekoniecznie może korelować z parametrami klinicznymi kardiomiopatii. Najlepszym przykładem jest tutaj reakcja zapalna, która może towarzyszyć wszystkim rodzajom kardiomiopatii, zarówno tym pierwotnym, jak i wtórnym. Innym przykładem jest obecność w wycinkach chorych z kardiomiopatią nieniedokrwienną zmian niedokrwiennych, potwierdzonych także między innymi w pozytonowej tomografii emisyjnej¹⁴.