lek. Patryk Siedlecki

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kurpesa

W codziennej praktyce klinicznej nierzadko spotykanym problemem jest odróżnienie ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego od przebytego zawału. Ocena elektrokardiogramu pod kątem niedokrwienia mięśnia sercowego niekiedy może sprawiać trudności, zwłaszcza w kontekście ewentualnego podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Dlatego też bardzo ważna jest znajomość kryteriów rozpoznania OZW, ewolucji zmian w EKG w przebiegu zawału mięśnia sercowego, a także cech martwicy mogących świadczyć o przebytym zawale serca. Ustalenie właściwego rozpoznania nie może być nigdy oparte tylko na zapisie EKG, ale powinno być interpretowane w kontekście obrazu klinicznego pacjenta, dlatego bardzo ważna jest czujność ukierunkowana na objawy sugerujące ostre niedokrwienie. Niezbędnymi elementami diagnostyki pod kątem potwierdzenia lub wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego są często także badania biochemiczne, a niekiedy również obrazowe.

Wstępna ocena pacjenta i objawy kliniczne sugerujące niedokrwienie

Pierwszym i podstawowym elementem procesu diagnostycznego u pacjentów spotykanych zarówno w poradni, jak i na szpitalnej izbie przyjęć jest starannie zebrany wywiad lekarski. Dzięki niemu można odpowiednio ukierunkować dalsze postępowanie. Niezbędne są zwłaszcza informacje dotyczące czasu trwania objawów (czy trwają od kilku miesięcy czy od kilku godzin), ich charakteru i stopnia nasilenia oraz czynników wyzwalających i łagodzących. Charakterystycznym dla niedokrwienia mięśnia sercowego objawem jest ból w klatce piersiowej w postaci uczucia ciężkości lub ucisku. Często promieniuje on do lewego ramienia (rzadziej do prawego lub obojga ramion), żuchwy lub szyi. Dolegliwościom tym mogą towarzyszyć nudności, poty, duszność, a nawet omdlenie. Do mniej typowych objawów należy ból w okolicy nadbrzusza (mogący się pojawić w przypadku zawału ściany dolnej) lub duszność. Charakterystyczne dla choroby niedokrwiennej serca jest występowanie lub nasilanie się dolegliwości podczas wysiłku fizycznego lub stresu. Należy pamiętać, że u kobiet, osób starszych, chorych na przewlekłą chorobę nerek lub cukrzycę dolegliwości mogą mieć nietypowy charakter¹.

Stopień nasilenia dławicy piersiowej klasyfikuje się według skali zaproponowanej przez Canadian Cardiovascular Society (CCS)²:

• klasa I – dolegliwości występują podczas dłużej trwającego lub gwałtownego wysiłku, zwykła aktywność (wchodzenie po schodach, chodzenie po płaskim terenie) nie powoduje objawów
• klasa II – dolegliwości nieznacznie ograniczają zwykłą aktywność fizyczną, pojawiają się podczas:
  • szybkiego wchodzenia po schodach lub szybkiego chodzenia po płaskim terenie
  • wejścia po schodach wyżej niż na pierwsze piętro lub przejścia >200 metrów po płaskim terenie w zwykłych warunkach i normalnym tempie
  • chodzenia po płaskim terenie lub wchodzenia po schodach, gdy jest zimno, wieje wiatr, po posiłku lub pod wpływem stresu emocjonalnego
• klasa III – dolegliwości znacznie ograniczają zwykłą aktywność fizyczną, pojawiają się po wejściu po schodach na jedno piętro lub przejściu 100-200 metrów po płaskim terenie w zwykłych warunkach i normalnym tempie
• klasa IV – każda aktywność fizyczna powoduje pojawienie się dolegliwości; mogą one występować także w spoczynku.

Ból dławicowy mogący sugerować ostry zespół wieńcowy może występować pod postacią:

• spoczynkowych dolegliwości bólowych o czasie trwania >20 min
• dolegliwości dławicowych pojawiających się po raz pierwszy (dławica de novo) o nasileniu w II lub III klasie według CCS
• nasilenia dotychczas stabilnej dławicy piersiowej (dławica crescendo), przy czym dolegliwości występują w co najmniej III klasie czynnościowej według CCS
• dławicy pozawałowej.

Prawdopodobieństwo ostrego zespołu wieńcowego w kontekście dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta zwiększa obecność czynników ryzyka, takich jak starszy wiek, płeć męska, dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej, cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, wcześniejsze objawy sugerujące chorobę wieńcową, miażdżyca tętnic szyjnych lub choroba tętnic obwodowych¹.

Obecnie stosowany jest następujący podział zawału serca³:

• typ 1 – samoistny zawał serca – wynikający z miażdżycowo-zakrzepowej choroby wieńcowej, najczęściej spowodowany przez uszkodzenie blaszki miażdżycowej
• typ 2 – wtórny zawał serca – spowodowany przez inne czynniki niż w zawale typu 1; jest wynikiem braku równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a zaopatrzeniem; może być spowodowany niedokrwistością, tachyarytmią
• typ 3 – zawał serca powodujący zgon – przy obecności objawów sugerujących niedokrwienie
• typ 4a – zawał serca związany z przezskórną interwencją wieńcową
• typ 4b – zawał serca związany z zakrzepicą w stencie
• typ 4c – zawał serca związany z restenozą w stencie
• typ 5 – zawał serca związany z wszczepieniem pomostów aortalno-wieńcowych (CABG – coronary artery bypass grafting).

Zmiany w EKG w ostrych zespołach wieńcowych

Elektrokardiogram jest podstawowym i zarazem jednym z najtańszych badań wykonywanych u pacjentów zgłaszających się zarówno do poradni, jak i na szpitalną izbę przyjęć. Zmiany sugerujące OZW pojawiają się w przypadku ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Ich prawidłowe rozpoznanie ma kluczowe znaczenie dla dalszego procesu diagnostyczno-terapeutycznego, zwłaszcza kwalifikacji do ewentualnego zabiegu inwazyjnego. Aby wdrożyć prawidłowe postępowanie z pacjentem, należy zawsze interpretować EKG w kontekście stanu klinicznego chorego oraz najlepiej odnieść dany zapis do poprzednich rejestracji elektrokardiogramu. Pozwala to określić, czy dane zmiany mają charakter nowych odchyleń, czy też są to zmiany przetrwałe, zwłaszcza gdy pacjent nie zgłasza objawów sugerujących niedokrwienie.

Zmiany typowe dla niedokrwienia można obserwować w okresie repolaryzacji. Aby zakwalifikować je jako istotne pod kątem niedokrwienia, muszą być obecne w ≥2 sąsiednich odprowadzeniach. Zmiany te obejmują:

• uniesienia odcinka ST – najbardziej charakterystyczne dla niedokrwienia są uniesienia kopulaste lub poziome
• obniżenia odcinka ST – za niedokrwieniem przemawiają obniżenia poziome lub skośne w dół
• zmiany załamka T (ujemne załamki T, wysokie symetryczne lub normalizacja załamków opisywanych uprzednio jako ujemne)
• zmiany obejmujące falę U – na możliwość niedokrwienia może wskazywać ujemny, dwufazowy załamek U lub dodatni, o amplitudzie większej od załamka T wynoszącej >2 mm
• wydłużenie odstępu QTc – najczęściej występuje w przebiegu ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem odcinka ST; zwykle można je zaobserwować w 3-4 dobie zawału, jednak w niektórych przypadkach nawet pod koniec 2 tygodnia od jego wystąpienia.

Powyższym zmianom mogą towarzyszyć cechy martwicy^4,5.

Ostre zespoły wieńcowe w zależności od pierwotnego obrazu elektrokardiograficznego dzielimy na: