lek. Magdalena Lachor-Broda

prof. dr hab. n. med. Jan Duława

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior

Przewlekłą chorobę nerek (PChN lub CKD – chronic kidney disease) można obecnie rozpatrywać w kategoriach epidemii. Rozpowszechnienie tej jednostki chorobowej w społeczeństwach zachodnich sięga 10-15%¹. Pacjent z PChN, zwłaszcza w jej schyłkowej postaci, stanowi dla lekarza prowadzącego wyzwanie wymagające interdyscyplinarnego podejścia.

W artykule przedstawiono charakterystykę pacjenta dializowanego z punktu widzenia lekarza pracującego na oddziale kardiologicznym oraz omówiono kilka problemów klinicznych (objawowa choroba wieńcowa, infekcyjne zapalenie wsierdzia i niewydolność serca), z jakimi mamy do czynienia w codziennej praktyce.

Tabela 1. Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek i związanego z nią ryzyka sercowo-naczyniowego²

Głównymi przyczynami przewlekłej choroby nerek są choroby ogólnoustrojowe, takie jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Istotnym czynnikiem ryzyka jest podeszły wiek chorego i związana z nim wielochorobowość. Obecnie klasyfikujemy przewlekłą chorobę nerek na podstawie stopnia obniżenia filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate; tab. 1).

Epidemiologia

Pacjenci w schyłkowym stadium PChN (eGFR <15 ml/min/1,73 m²), określanym także jako ESRD (end stage renal disease), to grupa chorych szczególnie obciążonych. Śmiertelność roczna wśród dializowanych wynosi od kilkunastu do 20%². Przyczyną ok. 44% zgonów w tej populacji są choroby układu krążenia, a w 20% zawał serca i jego powikłania². Szacuje się, że ryzyko sercowo-naczyniowe u 20-letniego dializowanego chorego jest zbliżone do ryzyka osoby 75-80-letniej bez choroby nerek³.

Charakterystyka czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów dializowanych

Wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe nie wynika jedynie z częstej obecności klasycznych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy dyslipidemia. Bardzo istotne znaczenie mają duże zmiany metaboliczne występujące w mocznicy.

Za tzw. nieklasyczne czynniki ryzyka, mające związek z toksycznym wpływem mocznicy, uważa się:

• zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, zwłaszcza podwyższony iloczyn stężeń wapnia i fosforu
• ogólnoustrojowy stan zapalny przyspieszający procesy miażdżycowe – podwyższone stężenie białka C-reaktywnego bez cech infekcji
• stres oksydacyjny
• niedokrwistość indukującą przeciążenie mięśnia sercowego poprzez rozwój krążenia hiperkinetycznego
• zaburzenia elektrolitowe indukujące zaburzenia rytmu i przewodnictwa
• zwapnienia w naczyniach
• niedożywienie
• niekorzystny wpływ samej dializy.

Z niedożywieniem wiąże się najprawdopodobniej zjawisko „odwróconej epidemiologii”. W grupie chorych dializowanych z wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego, wyższym wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) oraz wyższymi stężeniami homocysteiny obserwuje się zmniejszone ryzyko zgonu.

Specyfika zmian w układzie sercowo-naczyniowym pacjenta dializowanego

Morfologia oraz lokalizacja zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych u chorych z ESRD jest inna niż u pacjentów z prawidłowo funkcjonującymi nerkami. W przebiegu długotrwałej mocznicy dochodzi do znacznego zwapnienia tętnic wieńcowych, aparatu zastawkowego oraz pogrubienia błony środkowej ścian naczyń⁴, opisywanego już u młodych chorych dializowanych (stwardnienie typu Mönckeberga). Natomiast zwapnienia błony wewnętrznej wydają się związane z „klasycznym” przebiegiem procesów miażdżycowych; są podobne do tych, które stwierdza się u pacjentów starszych z typowymi czynnikami ryzyka, przy zachowanej funkcji nerek. W grupie chorych z ESRD zmiany w tętnicach wieńcowych mają charakter rozsiany w krętym przebiegu tętnic. Zmiany tego typu trudniej poddają się angioplastyce, a ryzyko powikłań zabiegu jest wyższe (do 5%)⁵.