Mając świadomość złożonej etiologii pierwotnego NT oraz współistnienia wielu mechanizmów patofizjologicznych, w celu ich łatwiejszego zrozumienia (i wykorzystania klinicznego) zasadne wydaje się odwołanie do koncepcji Laragha i Aldermana. Mówi ona, że NT opiera się na 2 głównych, choć odrębnych mechanizmach. Pierwszy z nich jest związany z nadmierną aktywacją układu RAA i charakteryzuje się zwiększoną aktywnością reninową osocza, drugi natomiast opiera się na nadmiernym stężeniu sodu w surowicy i wtórnej do niego hiperwolemii. Mechanizm ten tłumaczy fakt, że osoby z pierwotnym NT mogą mieć obniżoną, prawidłową lub podwyższoną aktywność reninową osocza.

Osoby z wysoką aktywnością reninową osocza stanowią ok. 15% pacjentów z pierwotnym NT, najlepiej reagują na leki blokujące układ RAA oraz β-adrenolityki, a nawet zwiększone spożycie sodu nie przekłada się u nich na znaczny wzrost ciśnienia tętniczego. Osoby z niską aktywnością reninową osocza zaliczane są natomiast do pacjentów „sodowrażliwych”. U tych chorych wydzielanie reniny jest hamowane przez hiperwolemię, a podaż soli silnie koreluje ze wzrostem wartości ciśnienia tętniczego. Ten drugi typ nadciśnienia występuje częściej i jest bardziej charakterystyczny dla osób w wieku podeszłym, z zespołem metabolicznym, insulinoopornością, cukrzycą i chorobami nerek^4-8.

Powyższy podział patofizjologiczny nie tylko tłumaczy uwzględnione w wytycznych zalecenia, by terapię NT rozpoczynać od 2 leków o różnym mechanizmie działania, ale również implikuje konieczność wielokierunkowej modyfikacji stylu życia opisanej w dalszej części artykułu.

Zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia

Zalecenia dotyczące terapii hipotensyjnej wyraźnie podkreślają – opierając się na dowodach o dużej sile – że na każdym etapie postępowania terapeutycznego niezbędna jest modyfikacja stylu życia. Może ona zostać podjęta jako jedyna interwencja, być etapem przejściowym przed wdrożeniem farmakoterapii lub ją uzupełniać. Według wytycznych modyfikacja stylu życia może stanowić jedyną interwencję hipotensyjną u pacjentów z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym oraz nadciśnieniem tętniczym 1 stopnia (pod warunkiem że pacjent nie został zakwalifikowany do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz nie występują u niego narządowe powikłania NT).

Do postępowania niefarmakologicznego zalicza się:

• normalizację masy ciała
• stosowanie diety z ograniczeniem spożycia tłuszczów (zwłaszcza nasyconych) i zwiększeniem spożycia warzyw i owoców
• ograniczenie spożycia alkoholu i sodu
• zaprzestanie palenia tytoniu
• zwiększenie systematycznej aktywności fizycznej^2-4.

Nadciśnienie tętnicze – dieta

Badanie DASH

Sztandarowym badaniem dotyczącym diety w NT jest nadal amerykańskie badanie DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) przeprowadzone w połowie lat 90. XX w. Włączono do niego 459 dorosłych z SBP <160 mmHg i DBP w zakresie 80-95 mmHg. Co ważne, osoby zrekrutowane nie przyjmowały żadnych leków hipotensyjnych lub zostały one odstawione (dając wzrost ciśnienia tętniczego nie wyższy niż w kryteriach włączenia). Pacjenci przez 3 tygodnie otrzymywali dietę kontrolną ubogą w owoce, warzywa i produkty mleczne, o zawartości tłuszczu typowej dla przeciętnej diety w Stanach Zjednoczonych. Następnie badanych przydzielano losowo do 3 grup. Grupa pierwsza otrzymywała dalej dietę kontrolną, grupa druga dietę wzbogaconą o owoce i warzywa, o nieco mniejszej ilości przekąsek niż dieta kontrolna, trzecia natomiast zbilansowaną dietę bogatą w owoce, warzywa, niskotłuszczowe produkty mleczne oraz pokarmy o obniżonej zawartości tłuszczów nasyconych. Co istotne, zawartość sodu w każdej z diet była taka sama, a kaloryczność dobrana tak, by nie prowadzić ani do zwiększenia, ani redukcji masy ciała.

Interwencja dietetyczna trwała 8 tygodni. Wyjściowo średnie SBP i DBP (±SD [odchylenie standardowe; standard deviation]) wynosiło odpowiednio 131,3 ±10,8 mmHg i 84,7 ±4,7 mmHg. Dieta grupy trzeciej (nazwana później dietą DASH) obniżyła SBP i DBP odpowiednio o 5,5 i 3,0 mmHg bardziej niż dieta kontrolna (p <0,001 zarówno dla SBP, jak i DBP), natomiast dieta wzbogacona w warzywa i owoce obniżyła SBP o 2,8 mmHg (p <0,001) i DBP o 1,1 mmHg (p = 0,07) bardziej niż dieta kontrolna. Wśród 133 pacjentów z NT rozpoznanym przed badaniem dieta DASH obniżała SBP i DBP odpowiednio o 11,4 i 5,5 mmHg bardziej niż dieta kontrolna (p <0,001 zarówno dla SBP, jak i DBP). Wśród 326 pacjentów bez NT redukcje wyniosły odpowiednio 3,5 mmHg (p <0,001) i 2,1 mmHg (p = 0,003).

Wyniki wykazały, że dieta DASH spowodowała największą redukcję ciśnienia tętniczego u osób z wyjściowo podwyższonymi jego wartościami, ale efekt ten był również istotny w zakresie SBP u osób bez rozpoznanej choroby⁹.

Badanie DASH-Sodium

Po sukcesie badania DASH zaprojektowano badanie DASH-Sodium oceniające wpływ zawartości sodu w diecie na wysokość ciśnienia tętniczego. Do badania włączono 412 uczestników z wartościami ciśnienia w zakresie 120-159/80-95 mmHg. Badani zostali losowo przydzieleni do 2 grup. Pierwsza z nich otrzymywała typową „dietę amerykańską”, a druga dietę DASH. Każda z grup po 2-tygodniowym okresie wstępnym, w czasie którego wszyscy uczestnicy badania otrzymywali dietę kontrolną, rozpoczynała 3-miesięczny okres badawczy. Każdy z 3 miesięcy różnił się od poprzedniego zawartością sodu w diecie w każdej z grup. Dieta z niską zawartością sodu zawierała go 50 mmol na dobę (co odpowiadało połowie zalecanego spożycia sodu), dieta ze średnią zawartością sodu odpowiednio 100 mmol na dobę (co było zgodne z rekomendacjami żywieniowymi w USA dotyczącymi spożycia sodu w okresie badania), a dieta z wysoką zawartością sodu aż 150 mmol na dobę (co odzwierciedlało „przeciętne” spożycie sodu w USA).

Wyniki badania wykazały, że redukcja spożycia soli przekłada się na obniżenie ciśnienia tętniczego. Efekt ten był 2-krotnie wyższy przy ograniczeniu spożycia sodu ze 100 mmol na dobę do 50 mmol na dobę w stosunku do redukcji ze 150 mmol na dobę do 100 mmol na dobę. Co więcej, efekt ten był coraz wyraźniejszy wraz z wiekiem badanych pacjentów. Dieta z niską zawartością sodu spowodowała spadek SBP o –4,8 mmHg, a DBP o –1,0 mmHg w grupie pacjentów w wieku 23-41 lat, natomiast w grupie wiekowej od 55 do 76 lat redukcja wyniosła odpowiednio –8,1 mmHg i –6,0 mmHg. Co ciekawe, efekt hipotensyjny był silniejszy u pacjentów bez rozpoznanego NT – dodatkowo podkreśla to rolę postępowania dietetycznego jako interwencji profilaktycznej^10,11.

Badanie PREMIER

Kolejne badanie, będące odpowiedzią na zarzuty stawiane badaniu DASH (ściśle kontrolowane warunki, posiłki przygotowywane dla uczestników, brak konieczności komponowania diety i liczenia kalorii), to PREMIER. Wzięło w nim udział 810 osób, które zostały przydzielone do 3 grup. Pierwsza grupa była edukowana i aktywnie motywowana do stosowania modyfikacji stylu życia pod postacią redukcji masy ciała, zmniejszenia spożycia sodu oraz alkoholu i zwiększenia aktywności fizycznej. Grupa druga stosowała powyższe zalecenia i uwzględniała w sposobie odżywiania założenia diety DASH. Grupa trzecia stanowiła grupę kontrolną, w której interwencja badaczy opierała się jedynie na doradztwie, bez aktywnego uczestnictwa we wprowadzanych zmianach. Wartości ciśnienia będące kryterium włączenia do badania były analogiczne jak w DASH-Sodium, uczestnicy nie byli również leczeni hipotensyjnie. Interwencje behawioralne wdrożone w grupie pierwszej i drugiej spowodowały istotną redukcję masy ciała, poprawiły sprawność fizyczną oraz zredukowały spożycie sodu. Dodatkowa edukacja dotycząca zastosowania diety DASH przełożyła się na większe spożycie owoców, warzyw i nabiału. We wszystkich grupach widoczna była redukcja ciśnienia tętniczego. Redukcja SBP w grupie pierwszej wyniosła 3,7 mmHg (p <0,001), a w grupie drugiej 4,3 mmHg (p <0,001) w stosunku do grupy trzeciej.

W kontekście profilaktyki istotne jest to, że w porównaniu z wyjściową częstością NT wynoszącą 38% częstość jego występowania po 6 miesiącach wyniosła 26% w grupie trzeciej, 17% w grupie pierwszej i jedynie 12% w grupie drugiej¹².

Badanie ENCORE

Poza modyfikacją składu diety nieodłącznym elementem zmiany stylu życia jest redukcja masy ciała w wyniku redukcji przyjmowanych kalorii oraz zwiększenia aktywności fizycznej. Pozytywny wpływ takiego postępowania na wartości ciśnienia tętniczego wykazano w badaniu ENCORE (Exercise and Nutrition Interventions for Cardiovascular Health). Wzięły w nim udział 144 osoby dorosłe prowadzące siedzący tryb życia, z nadwagą lub otyłością (wskaźnik masy ciała [BMI – body mass index] od 25 do 39,9 kg/m²), z ciśnieniem tętniczym w zakresie: SBP 130-159 mmHg i/lub DBP 85-99 mmHg. Uczestnicy zostali przydzieleni losowo do 3 grup. Pierwsza z nich stosowała dietę DASH, druga dodatkowo była nastawiona na redukcję masy ciała, a trzecia stanowiła grupę kontrolną. Najsilniejszy efekt hipotensyjny osiągnięto u osób stosujących dietę DASH, które równocześnie zredukowały masę ciała, uzyskując spadek SBP nawet o 19,2 mmHg oraz DBP o 11,6 mmHg¹³.