Obraz kliniczny i możliwości diagnostyczne

U osób z nietolerancją laktozy stwierdza się szereg objawów, które wynikają z niedostatecznej aktywności laktazy, jak również z faktu obecności w jelicie grubym niestrawionej laktozy. Pierwotną przyczyną jest niedobór laktazy i jej obniżona aktywność (lactase non-persistence – brak utrzymania się wytwarzania laktazy; lactase insufficiency – niedobór laktazy). Stwierdza się wtedy aktywność laktazy na obszarze rąbka szczoteczkowego zredukowaną do poziomu znacznie niższego, niż jest obserwowana u dzieci. Diagnozuje się to na podstawie biopsji rąbka szczoteczkowego, choć ze względu na uwarunkowanie genetyczne również badania genetyczne mogą pozwolić na pośrednie stwierdzenie hipolaktazji.

Ryc. 1. Schemat prawidłowego rozkładu laktozy przez laktazę w jelicie (A) i obrazu w nietolerancji laktozy (B).

Na skutek obniżonej aktywności laktazy dochodzi do upośledzenia trawienia i wchłaniania laktozy (lactose malabsorption), to jest stanu, w którym duża część spożytej laktozy nie jest wchłaniana w jelicie cienkim i dociera do jelita grubego (ryc. 1), co prawie zawsze wynika z niskiego poziomu laktazy. Stan ten można obiektywnie stwierdzić na podstawie wodorowego testu oddechowego (ilość wodoru w powietrzu wydychanym jest proporcjonalna do ilości wodoru powstałego w świetle jelit w procesie fermentacji bakteryjnej węglowodanów) lub pomiaru stężenia glukozy we krwi po doustnym obciążeniu laktozą.

Objawy nietolerancji laktozy (lactose intolerance) obserwowane przez pacjentów są skutkiem upośledzenia wchłaniania tego dwucukru. Dochodzi do wystąpienia dolegliwości takich jak: biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej, wzdęcia, które są wywołane obecnością laktozy w jelicie grubym. Podkreślić należy, że nasilenie objawów jest zależne od podaży laktozy. Zdarza się, że u osób ze zdiagnozowaną hipolaktazją, spożywających umiarkowane ilości mleka, objawy ze strony przewodu pokarmowego nie występują. Dlatego diagnostyka w kierunku nietolerancji laktozy prowadzona jest najczęściej u osób, które spożywają duże ilości laktozy w diecie i u których występują objawy jej nietolerancji.

Nietolerancja laktozy często występuje u osób z nieswoistymi stanami zapalnymi jelit (NZJ). Ważne jest zatem, aby pacjenci z NZJ, jak również z innymi schorzeniami przewodu pokarmowego, m.in. z zespołem jelita drażliwego, nie mylili objawów wynikających z choroby podstawowej z objawami nietolerancji laktozy.

Zalecenia dietetyczne

Terapia nietolerancji laktozy powinna polegać na redukcji objawów, przez ograniczenie przyjmowania z produktami spożywczymi laktozy (dietoterapia) lub włączenie preparatów enzymatycznych, które mają umożliwić prawidłowy przebieg trawienia laktozy (terapia farmakologiczna). Istotne jest to, że stosowanie dietoterapii i terapii farmakologicznej nie wykluczają się wzajemnie.

Nie można produktów bogatych w laktozę po prostu usunąć z diety, bez żadnych innych jej modyfikacji, jako że są one równocześnie bogatym źródłem innych składników (przede wszystkim wapnia, który w Polsce jest składnikiem deficytowym – w przypadku dziewcząt i kobiet przeciętne jego spożycie osiąga zaledwie połowę zalecanych wartości). Tym samym, potencjalna strategia terapeutyczna powinna polegać na:

• wyborze spośród produktów mlecznych tych o najmniejszej zawartości laktozy,
• wyborze produktów mlecznych, w których obniżono zawartość laktozy,
• włączeniu do diety zamiast produktów mlecznych, produktów pochodzenia roślinnego o charakterystyce zbliżonej do tradycyjnych produktów mlecznych,
• zastosowaniu preparatów enzymatycznych.
  
  

Każda z tych metod ma wady i zalety, przy czym wśród potencjalnych wad wymienić można ryzyko nieprawidłowego zbilansowania diety i niedoborów niektórych składników odżywczych, wysoką cenę produktów i ich małą dostępność. Dlatego też, formułując zalecenia dla konkretnego pacjenta, należy wszystkie te kwestie wziąć pod uwagę i wraz z nim zadecydować, która z metod będzie w jego przypadku najlepsza.

W pierwotnej hipolaktazji, mleko i produkty mleczne powinny być całkowicie wykluczone z diety na dwa-cztery tygodnie. Stwierdza się, że jest to czas potrzebny do uzyskania remisji objawów. Następnie należy stopniowo wprowadzać produkty mleczne zawierające małe ilości laktozy, aż do uzyskania dawki laktozy indywidualnie tolerowanej. Po ustaleniu indywidualnej tolerancji możliwy jest wybór metody dietoterapii akceptowanej przez pacjenta.

We wtórnej hipolaktazji, której towarzyszą różnego rodzaju dolegliwości gastryczne, stosowanie diety jest konieczne do ustąpienia schorzenia podstawowego. U niektórych pacjentów z nietolerancją laktozy stwierdza się oprócz tego schorzenia również bezobjawową celiakię – włączenie u nich diety bezglutenowej przyczynia się, u znacznego ich odsetka, do ustąpienia objawów nietolerancji laktozy.

Podkreślić należy, że zarówno dietoterapia, jak i terapia farmakologiczna przeznaczona dla osób z nietolerancją laktozy, powinny być stosowane wyłącznie u osób z jej objawami.

Produkty mleczne o najmniejszej zawartości laktozy

Tabela 1. Zawartość laktozy i wapnia w produktach mlecznych [Kunachowicz i wsp., 1998]

Zawartość laktozy w produktach mlecznych jest różna, co wynika z różnej charakterystyki produktów i różnej technologii ich produkcji (tab. 1).

Najmniejsza ilość występuje w serach – zarówno twarogowych, jak i podpuszczkowych. Często wskazuje się również, że mleczne napoje fermentowane są przez osoby z nietolerancją laktozy akceptowane, jako że podczas procesu fermentacji bakterie zużywają laktozę znajdującą się w mleku. Jednakże obecnie producenci często dodają do gotowych jogurtów czy kefirów mleko w proszku w celu ich zagęszczenia, a jest ono bardzo bogatym źródłem laktozy. Mimo to, często produkty te są przez pacjentów lepiej tolerowane niż mleko, co wynika z ich gęstszej konsystencji, a co za tym idzie – dłuższego czasu pasażu jelitowego. Dzięki niemu rozkład laktozy zawartej w produkcie może zajść w większym stopniu.

Tym samym przy zalecaniu osobom z nietolerancją laktozy odpowiedniego doboru produktów spożywczych z małą zawartością laktozy, należy zalecić im zapoznawanie się z informacją o składzie produktu znajdującą się na opakowaniu, w tym z informacją o ewentualnym dodatku mleka w proszku do mlecznych napojów fermentowanych. Mleczne produkty fermentowane mogą być także wytwarzane we własnym zakresie, o czym warto informować. Pacjenci powinni również zwracać uwagę na potrawy, które mogą mieć w składzie mleko. Nie znaczy to, że muszą je całkowicie wykluczyć z diety – mogą mieć różną tolerancję produktów zawierających laktozę. Zarówno produkty mleczne, jak i potrawy z ich udziałem powinni oni spożywać w ilości, która nie powoduje niedoborów innych składników (szczególnie wapnia) i jest przez nich dobrze tolerowana. American Academy of Pediatrics podkreśla, że mleko i produkty mleczne są istotnym źródłem wapnia i innych składników odżywczych, zatem eliminacja ich z diety dzieci i młodzieży, u których stwierdza się nietolerancję laktozy, wymaga wprowadzenia do diety innych źródeł wapnia, dla pokrycia zapotrzebowania na ten składnik.

Shaukat i wsp. przeprowadzili systematyczny przegląd prac dotyczących terapii w nietolerancji laktozy. We włączonych do przeglądu badaniach uczestniczyli zarówno dorośli, jak i młodzież oraz dzieci. Stwierdzono, że zwiększanie dawki laktozy wpływa na wystąpienie objawów nietolerancji u osób ze zdiagnozowanymi zaburzeniami trawienia tego dwucukru, zaś wielkość tolerowanej dawki zależy od tego, czy laktoza jest przyjmowana z innymi składnikami odżywczymi, czy bez nich. Większość badań wykazywała, że osoby z nietolerancją laktozy mogą przyjmować, bez innych produktów, niezawierających tego składnika, w jednej dawce do 12 g laktozy (taka ilość laktozy dostarczana jest z ok. jedną szklanką mleka – tab. 1) i nie prowadzi to do wystąpienia objawów nietolerancji lub są one niewielkie. Jeżeli laktoza jest przyjmowana wraz z innymi składnikami odżywczymi, to dawka ta jest większa, tj. 15-18 g. Gdy pojedyncza dawka laktozy jest większa niż 18 g, objawy nietolerancji są bardziej widoczne, a gdy pojedyncza dawka wynosi 24 g, objawy nietolerancji znacznie się nasilają, podczas gdy spożycie 50 g laktozy wywołuje objawy u większości osób z nietolerancją. Podobne wartości podają również inni autorzy prac przeglądowych.