Przedwczesne oddzielenie łożyska (ablatio placenta praecox). To jeden ze stanów związanych z wystąpieniem nagłych dolegliwości bólowych, typowych dla II i III trymestru. Mogą być one niewielkie lub bardzo silne, w postaci skurczu tonicznego. Ból zwykle jest nagły, o ciągłym charakterze, zlokalizowany w podbrzuszu. Najczęściej występuje przed rozpoczęciem czynności skurczowej. W badaniu fizykalnym wyczuwa się wzmożone napięcie macicy oraz bolesność palpacyjną. Zazwyczaj przedwczesnemu oddzieleniu łożyska towarzyszy krwawienie o różnym nasileniu. W 75-80 proc. przypadków dochodzi do krwawienia ciemną krwią. Stan ten jest bezpośrednim zagrożeniem życia dla matki oraz płodu i wymaga natychmiastowego wykonania cięcia cesarskiego.

Niedrożność jelit. Wraz ze wzrostem liczby cięć cesarskich i występowaniem choroby zrostowej, powstałej po zabiegach operacyjnych lub przebytych stanach zapalnych jamy brzusznej, około 20. tygodnia ciąży zwiększa się ryzyko wystąpienia niedrożności jelit. Powstałe zrosty mogą powodować uwięźnięcie pętli jelita wraz z przemieszczaniem powiększającej się macicy poza obręb miednicy mniejszej. Początkowe dolegliwości potrafią być mylące i mogą sugerować inicjalną czynność skurczową macicy w przebiegu poronienia lub porodu przedwcześnie zagrażającego. Charakterystyczne jest osłabienie szmerów jelitowych lub całkowite ustanie perystaltyki z zatrzymaniem gazów i stolca oraz bolesność palpacyjna wraz z nasilającymi się objawami otrzewnowymi. W przypadku podejrzenia niedrożności jelit w okresie ciąży pomocne jest wykonanie badania radiologicznego w pozycji stojącej.

Ból pleców. Jego główną przyczyną w okresie ciąży jest nadmierne obciążenie mięśni grzbietu, nasilające się wraz ze wzrastaniem ciężarnej macicy oraz osłabienie mięśni brzucha poprzez ich rozciąganie. Mięśnie proste w czasie ciąży nie biorą tak znaczącego udziału w odciążaniu mięśni kręgosłupa i jego stabilizacji jak przed ciążą. Produkcja hormonów ciążowych, przygotowująca drogi rodne do sprawniejszego porodu, powoduje rozluźnienie więzadeł miednicy i zwiększa ruchomość stawów. Te zjawiska mogą prowadzić do urazów kręgosłupa podczas nadmiernych obciążeń lub codziennych prac w domu.

Jednak nie należy zapominać, że choć dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowej nie są niczym nadzwyczajnym w czasie ciąży, to kręgosłup jest jednym z miejsc przerzutowania nowotworów piersi, płuca oraz nerki, których najczęstszym objawem jest ból, nasilający się podczas palpacji lub opukiwania. Może przypominać dolegliwości spowodowane uciskiem na korzenie nerwów rdzeniowych lub naciekaniem guza. Ból miewa również charakter mechaniczny, ustępuje w spoczynku i ponownie jest wywoływany przez ruch. Klasyczną cechą nowotworów złośliwych kręgosłupa są dolegliwości bólowe występujące w nocy po przyjęciu przez pacjentkę pozycji horyzontalnej, związane z wydłużeniem się kręgosłupa i rozciągnięciem nadtwardówkowego splotu żylnego. Badanie rezonansu magnetycznego będzie niezwykle pomocne w diagnostyce tych schorzeń.

Jakie leczenie?

Leczenie przeciwbólowe ciężarnych wymaga rozwagi, zwłaszcza u tych kobiet, u których okres organogenezy płodu jeszcze się nie zakończył, a także w III trymestrze trwania ciąży, kiedy istnieje ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego płodu. U pacjentek ciężarnych zaleca się w pierwszej kolejności wdrożenie niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu lub zastosowanie regionalnych technik analgezji.

Dopiero w ostateczności należy podjąć decyzję o włączeniu leczenia farmakologicznego. Optymalny wybór takiej terapii wymaga odpowiedniej wiedzy o działaniu analgetyków i bezpieczeństwa stosowanego leku dla płodu z uwzględnieniem właściwego dawkowania.

Najczęstszymi wskazaniami do włączenia leków przeciwbólowych są dolegliwości bólowe po urazach, bóle głowy, migreny, odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, stawów biodrowych i spojenia łonowego, mięśniowe, kolki nerkowe lub żółciowe, stany zapalne dróg moczowych lub schorzenia otolaryngologiczne i gastroenterologiczne, takie jak zapalenie wyrostka robaczkowego, trzustki, woreczka żółciowego, choroba wrzodowa. W praktyce lekarskiej zaleca się stosowanie leków mających kategorię B lub wyjątkowo i w uzasadnionych przypadkach kategorię C bezpieczeństwa stosowania leków według kryteriów FDA.

Zgodnie z polskimi rekomendacjami dotyczącymi postępowania przeciwbólowego w ginekologii i położnictwie, lekiem z wyboru w farmakoterapii bólu jest paracetamol. W standardowych dawkach 1-4 g/dobę, w dawkach podzielonych charakteryzuje się uznanym profilem bezpieczeństwa dla ciężarnej i nie wykazuje działania teratogennego oraz toksycznego na płód. Paracetamol można stosować w każdym okresie ciąży, bez względu na czas jej trwania, szczególnie u kobiet, u których jeszcze przed ciążą istniały przeciwwskazania do zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Paracetamol z opioidami stanowi podstawę farmakoterapii ostrego bólu związanego z postępowaniem zabiegowym u ciężarnych w każdym trymestrze ciąży. Kojarząc dożylną formę paracetamolu z opioidem, można uzyskać szczególnie dobry efekt przeciwbólowy i jednocześnie zmniejszyć częstość występowania objawów niepożądanych, a także zapotrzebowanie na leki opioidowe.