NowoŚci w praktyce

Czy pacjentom otrzymującym substytucyjnie glikokortyko-steroidy grozi osteoporoza?

prof. dr hab. med. Wojciech Pluskiewicz


Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu

Opracowano na podstawie: Koetz KR, Ventz M, Diederich S, et al. Bone Mineral Density Is Not Significantly Reduced in Adult Patients on Low-Dose Glucocorticoid Replacement. Therapy J Clin Endocrinol Metab 2012;97:85-92.

 

Streszczenie

Osteoporoza wtórna może mieć liczne przyczyny, do których należą m.in. choroby układu dokrewnego. Hipogonadyzm, pierwotna nadczynność przytarczyc lub cukrzyca typu 1 to znane i szeroko badane pod kątem zagrożenia osteoporozą jednostki chorobowe. Znacznie mniej wagi przykłada się do oceny wpływu na metabolizm kostny stosowania substytucyjnego glikokortykosteroidów w pierwotnej niedoczynności nadnerczy lub ich wrodzonym przeroście. Pytanie, czy ta terapia może niekorzystnie oddziaływać na stan metabolizmu kostnego oraz zagrożenie osteoporozą i złamaniami, jest jak najbardziej zasadne. Dlatego interesująca jest praca autorów niemieckich, którzy poddali badaniom grupę pacjentów z pierwotną niedoczynnością (n=81, w tym 23 mężczyzn) i wrodzonym przerostem nadnerczy (n=41, w tym 13 mężczyzn). Badali oni metodami densytometrycznymi stan szkieletu (kręgosłup, bliższy koniec kości udowej), sprawdzali, czy rodzaj stosowanego leku miał znaczenie u chorych z pierwotną niedoczynnością nadnerczy oraz weryfikowali, czy podawanie dehydroepiandrosteronu (DHEA) wpływa na wskaźnik gęstości mineralnej tkanki kostnej (BMD – bone mass density) u tych chorych. Pacjenci z niedoczynnością nadnerczy otrzymywali średnią dawkę hydrokortyzonu w przeliczeniu na m2 12,0±2,7, a pacjenci z wrodzonym przerostem nadnerczy 15,5±7,8 mg. Wyniki badań densytometrycznych mieściły się w granicach wartości prawidłowych, ale Z-score (parametr znormalizowany wiekowo) dla szyjki kości udowej u kobiet z pierwotną niedoczynnością był niższy niż w grupie z wrodzonym przerostem nadnerczy. Pacjenci z niedoczynnością otrzymujący prednizolon mieli istotnie niższe stężenie osteokalcyny i niższe wartości Z-score dla kręgosłupa lędźwiowego oraz szyjki kości udowej niż pacjenci przyjmujący hydrokortyzon.

Wykazano także korzystny wpływ terapii DHEA widoczny w wynikach oznaczenia markerów obrotu kostnego oraz badań Z-score dla kręgosłupa i trójkąta Warda w porównaniu z wynikami kobiet z pierwotną niedoczynnością nadnerczy niestosujących DHEA.

Porównywano wpływ różnych rodzajów terapii (prednizolon i hydrokortyzon) oraz badano, czy podawanie DHEA może mieć korzystny wpływ na stan metabolizmu i szkieletu u kobiet z pierwotną niedoczynnością nadnerczy. Ogólnie wyniki badania są korzystne dla chorych leczonych substytucyjnie. Co najważniejsze, nie stwierdzono negatywnego wpływu takiej terapii na wyniki badań densytometrycznych.

 

Komentarz

Omawiane badanie odnosi się do problemu medycznego dotyczącego stosunkowo nielicznej grupy osób, ale związanego z dużym ryzykiem wystąpienia zaburzeń metabolizmu kostnego, osteoporozy oraz złamań. Substytucja hormonalna u osób z pierwotną niedoczynnością nadnerczy lub ich wrodzonym przerostem musi być prowadzona stale i nie można wykluczyć jej negatywnego działania. Jak wiadomo glikokortykosteroidy mogą mieć bardzo niekorzystny wpływ na wiele organów, w tym także układ kostny. Niejednokrotnie dochodzi do szybkiego rozwoju osteoporozy, a w konsekwencji do licznych złamań, głównie trzonów kręgowych.

Badaniem objęto dość dużą grupę pacjentów (n=122), kobiet i mężczyzn z rozpoznaną pierwotną niedoczynnością nadnerczy lub ich wrodzonym przerostem. Wykorzystano różne metody badawcze, uwzględniając także pomiary densytometryczne. Co istotne, porównywano również wpływ różnych rodzajów terapii (prednizolon i hydrokortyzon) oraz badano, czy podawanie DHEA może mieć korzystny wpływ na stan metabolizmu i szkieletu u kobiet z pierwotną niedoczynnością nadnerczy. Ogólnie wyniki są korzystne dla chorych leczonych substytucyjnie. Co najważniejsze, nie stwierdzono negatywnego wpływu terapii substytucyjnej na wyniki badań densytometrycznych. Wykazano pewne różnice w zależności od rodzaju stosowanego leku, ale nie mają one zbyt dużego znaczenia. Istotniejsze znaczenie wydaje się mieć korzystny wpływ terapii DHEA u kobiet z pierwotną niedoczynnością nadnerczy. Praca ma pewne ograniczenia, dokonano bowiem jednorazowego porównania zamiast długotrwałej obserwacji prospektywnej. Sądzę, że długotrwałe stosowanie tak silnie działających leków, jakimi są glikokortykosteroidy, można w pełni wiarygodnie ocenić tylko w próbie prospektywnej. Jak wiadomo, dynamika zmian metabolizmu szkieletowego u tak leczonych pacjentów bywa bardzo duża, stąd konieczna jest obserwacja od początku prowadzenia substytucji przez okres wielu lat w celu uzyskania w pełni wiarygodnych wyników.

Do góry