Osoby zdrowe, które są obciążone małym ryzykiem i nie kontaktują się z pacjentami z grupy dużego ryzyka, na ogół nie wymagają chemioprofilaktyki. W tabeli 7 wymieniono osoby, u których należy rozważyć przeprowadzenie chemioprofilaktyki w okresie zwiększonej aktywności wirusa grypy.

Tabela 7. Osoby dorosłe, u których należy rozważyć profilaktykę przeciwwirusową w okresie zwiększonych zachorowań na grypęa,b,c

Osoby obciążone wysokim ryzykiem – przez 2 tygodnie po szczepieniu przeciwko grypie

Osoby obciążone bardzo wysokim ryzykiem powikłań pogrypowych, u których szczepienie przeciwko grypie jest przeciwwskazane lub niedostępne (szczególnie duże ryzyko występuje u biorców komórek krwiotwórczych, kobiet w ciąży i osób zakażonych HIV)

Członkowie rodziny lub pracownicy ochrony zdrowia, którzy nie byli szczepieni i najprawdopodobniej będą w bliskim kontakcie z osobami obciążonymi dużym ryzykiem, osobami nieszczepionymi lub niemowlętami <6. m.ż.

Osoby obciążone dużym ryzykiem, ich rodziny i osoby z bliskiego kontaktu oraz pracownicy opieki zdrowotnej, gdy krążące w środowisku szczepy wirusa grypy nie są zgodne ze szczepami zawartymi w szczepionce

Osoby z niedoborami odporności lub takie, które mogą nie odpowiadać na szczepienia (np. zakażone HIV, z innymi stanami upośledzonej odporności lub leczone immunosupresyjnie)

W okresie zwiększonych zachorowań szczepiony i nieszczepiony personel zamkniętych ośrodków zamieszkiwanych przez osoby obciążone dużym ryzykiem (np. domy opieki)

a Chemioprofilaktyka powinna być stosowana wraz z inaktywowanymi szczepionkami.

b Chemioprofilaktyka nie musi być ograniczona tylko do tych osób.

c Zalecenia te mogą zostać uaktualnione. Pracownicy ochrony zdrowia powinni śledzić ogłoszenia dotyczące takich zmian, okresowo sprawdzać na stronie internetowej Centers for Disease Control and Prevention, czy nie zamieszczono dodatkowych informacji dotyczących grypy.

Zaadaptowane z Clin Infec Dis22 za zgodą Oxford University Press oraz MMWR Recomm Rep.95

Jeśli chodzi o stosowanie u kobiet w ciąży, zanamiwir i oseltamiwir należą do kategorii C (nie można wykluczyć ryzyka towarzyszącego ich przyjmowaniu). Chemioprofilaktykę przeciwko grypie należy rozważyć jako dodatek do szczepień przeciwko grypie. Nie można jej stosować na 48 h przed podaniem donosowo żywej atenuowanej szczepionki przeciwgrypowej i przez 2 tygodnie po jej podaniu; chemioprofilaktyka nie ma wpływu na inaktywowaną szczepionkę przeciwko grypie.21 Stosowania chemioprofilaktyki można zaprzestać po 10 dniach od ekspozycji w przypadku kontaktów domowych i po 7 dniach w pozostałych przypadkach.94 Centers for Disease Control and Prevention w celu kontroli epidemii w domach opieki i szpitalach zalecają prowadzenie chemioprofilaktyki przez minimum 2 tygodnie, nawet u osób szczepionych, i do 1 tygodnia po zidentyfikowaniu ostatniego czynnego przypadku choroby.22,94 U pacjentów, których nie można zaszczepić i którzy obciążeni są dużym ryzykiem powikłań, leczenie powinno się kontynuować przez cały okres zachorowań na grypę. Opisywano występowanie szczepów wirusa grypy A opornych na zanamiwir i oseltamiwir; na stronie internetowej Centers for Disease Control and Prevention zamieszczane są sezonowe uaktualnienia dotyczące grypy (http://www.cdc.gov/flu). Adamantany (amantadyna i rymantadyna) są aktywne tylko w stosunku do wirusa grypy typu A; wraz z pojawiającą się opornością na adamantany u większości sezonowo występujących szczepów A H3N2 i pandemicznych szczepów 2009-2010 A H1N1 związki te nie są już zalecane do stosowania w chemioprofilaktyce.

Profilaktyka chirurgiczna

Zakażenia ran chirurgicznych stanowią od 14% do 18% zakażeń związanych ze służbą zdrowia i są trzecim pod względem częstości występowania zakażeniem szpitalnym.96,97 Do czynników, które mogą zwiększać ryzyko zakażenia w miejscu zabiegu chirurgicznego, należą te, które mają związek z pacjentem (wiek, stan odżywienia, cukrzyca, palenie tytoniu, otyłość, współistniejące zakażenia w innych odległych lokalizacjach, kolonizacja mikroorganizmami patogennymi, zmieniona odpowiedź immunologiczna oraz czas pozostawania w szpitalu przed zabiegiem) oraz związane z procedurami operacyjnymi (czas i technika chirurgicznego mycia rąk, rodzaj użytych środków antyseptycznych, golenie skóry przed operacją, sposób odkażenia miejsca operowanego, czas trwania operacji, stosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej, wentylacja sali operacyjnej, nieodpowiednia sterylizacja narzędzi, ciało obce w miejscu operacji, zastosowanie drenów chirurgicznych oraz technika operacji).98 Ryzyko zakażenia w miejscu operowanym zależy również od tego, czy procedura chirurgiczna jest wykonana w polu czystym, czystym skażonym, skażonym czy brudnym skażonym (zgodnie ze standardowymi definicjami tych terminów).98 Poprawa w zakresie wentylacji sali operacyjnej, metod sterylizacji i technik chirurgicznych, jak również stosowanie okołooperacyjnej miejscowej, doustnej i dożylnej profilaktyki przeciwbakteryjnej znacząco zmniejszyły częstość zakażeń w miejscu operacji.98,99

Okołooperacyjna profilaktyka przeciwbakteryjna jest zalecana w zabiegach chirurgicznych, w których ryzyko zakażenia rany jest duże, które wiążą się ze wszczepieniem obcego materiału, oraz w których częstość zakażeń ran jest mała, lecz rozwój takiego zakażenia może mieć katastrofalne skutki.98-100 Środek przeciwbakteryjny stosowany profilaktycznie powinien mieć właściwości bakteriobójcze, być nietoksyczny, tani i posiadać in vitro aktywność przeciwko organizmom, które najczęściej powodują zakażenie pooperacyjne rany po określonych zabiegach chirurgicznych. Zespoły ekspertów najczęściej zalecają stosowanie cefazoliny lub innych cefalosporyn, ponieważ spełniają one wcześniej wymienione kryteria.98,100 W profilaktyce chirurgicznej nie powinno się stosować antybiotyków o szerokim spektrum działania (np. ertapenemu).100,101 Zasady profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej w różnych procedurach chirurgicznych zaadaptowane z zaleceń opublikowanych przez dwa zespoły specjalistów przedstawiono w tabeli 8.99,100,102

Small mpd 6 2012 tab 8

Profilaktyczne stosowanie wankomycyny jest właściwym postępowaniem u pacjentów z prawdziwą nadwrażliwością typu I na penicylinę lub innymi ciężkimi reakcjami na ten lek oraz w sytuacji gdy częstość zakażeń MRSA jest duża.132 Przestrzeganie tej zasady pozwala ograniczyć pojawianie się szczepów opornych na wankomycynę i uniknąć niepożądanych objawów związanych z toksycznością leku.133-136 Lek przeciwbakteryjny stosowany w ramach profilaktyki powinien być podany nie później niż 30-60 min przed zabiegiem chirurgicznym, dotyczy to także cięcia cesarskiego.100,112,137,138 Nie dotyczy to podawania doustnego leków przed zabiegami na jelicie grubym i układzie moczowym (tab. 8). W zabiegach ortopedycznych wlew leku należy zakończyć przed założeniem krępulca. Wlewy z wankomycyny i fluorochinolonów powinno się rozpocząć 90-120 min przed wykonaniem nacięcia chirurgicznego skóry, ponieważ na podanie tych leków potrzeba co najmniej 1 h. Terapeutyczne stężenia leków przeciwbakteryjnych powinny być zapewnione w okresie, gdy rana chirurgiczna pozostaje otwarta. W przypadku przedłużających się zabiegów lub gdy zastosowano środki przeciwbakteryjne o krótkim czasie półtrwania może zachodzić konieczność podania dodatkowych dawek leku przeciwbakteryjnego w czasie operacji.102,139 Rozpoczęcie profilaktyki dożylnej przed okresem okołooperacyjnym nie przynosi żadnych korzyści. Nie zaleca się stosowania przedłużonej profilaktyki przeciwbakteryjnej po operacji ze względu na ryzyko toksyczności i powstawania opornych szczepów oraz z uwagi na niepotrzebne koszty. Czas trwania profilaktyki przeciwbakteryjnej w większości procedur nie powinien przekraczać 24 h, z wyjątkiem operacji kardiochirurgicznych, w których lek może być podawany do 48 h.99,100,102,103,140 Nie ustalono czasu trwania profilaktyki przeciwbakteryjnej w zabiegach okulistycznych. Dostępne jest stanowisko komitetu doradczego w sprawie profilaktyki przeciwbakteryjnej w zabiegach chirurgii dermatologicznej.141 Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), Society of Healthcare Epidemiology of America (SHEA) i Surgical Infection Society (SIS) prowadzą aktualnie prace nad rewizją wytycznych ASHP wydanych w 1999 r.99

W 2002 r. Center for Medicaid and Medicare Services wprowadził projekt inicjatyw dotyczących jakości, obecnie nazywany Projektem Poprawy Opieki Chirurgicznej (SCIP – Surgical Care Improvement Project), mający na celu zmniejszenie częstości występowania zakażeń ran pooperacyjnych.140

W ramach tego projektu opracowano trzy stopnie oceny profilaktyki przeciwbakteryjnej stosowanej w instytucjach medycznych, obejmującej zabiegi na sercu i klatce piersiowej, naczyniach, jelicie grubym, stawie kolanowym/biodrowym, i histerektomię przezpochwową lub brzuszną. Obejmują one: (1) odsetek pacjentów, u których rozpoczęto parenteralnie profilaktykę przeciwbakteryjną w ciągu godziny przed wykonaniem cięcia chirurgicznego, (2) odsetek pacjentów, którym podano profilaktykę zgodnie z obowiązującymi wytycznymi i (3) odsetek pacjentów, u których zaprzestano profilaktyki przeciwbakteryjnej w okresie 24 h po zakończeniu operacji (48 h po zabiegach na sercu i klatce piersiowej). Aktualną listę leków przeciwbakteryjnych dopuszczonych do stosowania w przypadku różnych zabiegów chirurgicznych można znaleźć na stronie internetowej SCIP.140

Podsumowanie

Dzięki stosowaniu profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej udało się zapobiec rozwojowi wielu różnych zakażeń i znacznie zmniejszyć częstość występowania zakażeń rany chirurgicznej. Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa powinna być ograniczona do ściśle określonych, akceptowanych wskazań, aby uniknąć nadmiernych kosztów, toksyczności i rozwoju lekooporności drobnoustrojów. Pacjenci powinni być świadomi potencjalnych korzyści i ryzyka związanych z profilaktyką przeciwdrobnoustrojową każdego rodzaju. Niektóre sposoby prowadzenia profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej opierają się na dowodach naukowych, inne na opiniach ekspertów lub na dowodach o niskiej wartości. Konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań dotyczących tego zagadnienia.

Do góry