Szanowni Państwo,

w ostatnich latach wykonuje się coraz więcej badań diagnostycznych, co skutkuje większą liczbą trafnych i szybszych rozpoznań. Często zastanawiam się jednak, czy należało wykonać dane badania, które czasami powielają wyniki wcześniej wykonanych, nie są niezbędne i niepotrzebnie obciążają pacjenta oraz system opieki zdrowotnej. Standardy diagnostyczno-terapeutyczne i algorytmy postępowania w najczęstszych jednostkach chorobowych powstają po to, by pomagały w sposób rozsądny i uzasadniony osiągać cele terapeutyczne.

Zawsze ceniłem sobie krytyczne spojrzenie innych lekarzy na omawiany przeze mnie problem, dlatego z wielkim zainteresowaniem przeczytałem o inicjatywie American Board of Internal Medicine pod hasłem „Choosing Wisely” (wybieraj mądrze). Jej celem jest eliminacja niepotrzebnych badań diagnostycznych oraz terapii. Eksperci z 9 towarzystw naukowych z USA zostali poproszeni o wskazanie 5 zbędnych badań czy form terapii, które nie mają uzasadnienia w standardach, a generują olbrzymie koszty i są czasami szkodliwe dla pacjentów. Najwięcej zgłoszonych zbędnych badań dotyczyło diagnostyki obrazowej. Na przykład przestrzega się przed wykonywaniem badania PET i badań radioizotopowych kośćca we wczesnej fazie raka stercza przy niskim ryzyku przerzutów, gdyż jest to postępowanie nieskuteczne diagnostycznie i nie ma wpływu na przeżywalność. Podobnie nie ma potrzeby zlecania badań obrazowych u pacjentów z nieswoistym bólem w okolicy krzyżowej przy braku nieprawidłowości w badaniu neurologicznym. Nie powinno się też zlecać badań angio-TK w celu wykluczania zatorowości w krążeniu płucnym w przypadku niskiego prawdopodobieństwa jej występowania (należy najpierw oznaczyć stężenie dimeru D). Nie powinno się rutynowo wykonywać przez zabiegiem operacyjnym zdjęcia RTG klatki piersiowej, jeżeli nie ma klinicznych podejrzeń patologii. Z zakresu mojej specjalności zwrócono uwagę na: niepotrzebne wykonywanie testów z użyciem EKG czy badań obrazowych u pacjentów bezobjawowych lub bez czynników ryzyka, rutynowych corocznych badań wysiłkowych lub obrazowych u bezobjawowych pacjentów, wykonywanie tych badań jako rutynowych przed zabiegiem operacyjnym niskiego ryzyka oraz wykonywanie badania echokardiograficznego jako rutynowego kontrolnego badania w przypadku łagodnej wady zastawkowej serca, jeżeli stan kliniczny pacjenta jest stabilny. Nie należy wykonywać badań TK czy MRI w ocenie mózgowia w diagnostyce omdleń przy prawidłowym wyniku badania neurologicznego. Nie istnieje uzasadnienie dla rutynowego wykonywania przesiewowego badania densytometrycznego u kobiet przed 65. r.ż i mężczyzn przed 70. r.ż. przy braku czynników ryzyka. Nie ma potrzeby wykonywania badań obrazowych mózgu w niepowikłanych bólach głowy. Nie powinno się także rozpoznawać i leczyć astmy, jeżeli nie potwierdzono jej w badaniu spirometrycznym.

Nie mniej interesujące są dane dotyczące zbędnych terapii. I tak, w kardiologii – nie powinno się wykonywać stentowania w przypadku zmian miażdżycowych w tętnicach nieodpowiedzialnych za zawał mięśnia sercowego w sytuacji stabilnego przebiegu zawału z uniesieniem odcinka ST. W nefrologii – należy unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca lub przewlekłą niewydolnością nerek. W gastrologii – w chorobie refluksowej należy stosować najniższe skuteczne dawki inhibitorów pompy protonowej lub antagonistów receptora histaminowego. W medycynie rodzinnej – nie należy rutynowo stosować leczenia przeciwbakteryjnego w łagodnym lub umiarkowanym zapaleniu zatok, chyba że objawy trwają >7 dni lub następuje pogorszenie po początkowej poprawie.

Warto te opracowane już dokumenty (www.choosingwisely.org) rozpropagować w Polsce, bowiem z problemem wykonywania niepotrzebnych badań i stosowania zbytecznych form terapii mamy do czynienia również w naszym kraju.

Moją uwagę w ostatnich tygodniach zwrócił też dokument mówiący o konieczności badania glikemii u każdego hospitalizowanego pacjenta i wdrożenia optymalnego leczenia w sytuacji stwierdzenia hiperglikemii, przygotowany przez 5 towarzystw naukowych po obu stronach Atlantyku. Ta rekomendacja zwiększa szanse na wczesne wykrycie cukrzycy lub nietolerancji glikemii, a co za tym idzie, wdrożenie odpowiedniego leczenia i tym samym opóźnienie rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, które występują u ok. 50% pacjentów w chwili rozpoznania cukrzycy. Stwierdzenie w momencie przyjęcia do szpitala stężeń glikemii >140 mg/dl powinno być sygnałem do oznaczenia stężenia hemoglobiny glikowanej. Zawsze, jeżeli u pacjenta z rozpoznaną cukrzycą stwierdza się stężenia glikemii <100 mg/dl, należy zweryfikować terapię przeciwcukrzycową, a przy wartościach <70 mg/dl dokonać zmiany leków. Docelowe wartości glikemii powinno się uzależnić od stanu klinicznego. Również ten dokument warto jest propagować wśród lekarzy z uwagi na konieczność ograniczenia skutków epidemii cukrzycy, która będzie się nasilała w następnych latach także w Polsce.