Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przewlekłym zespole wieńcowym
lek. Witold Bachorski
lek. Tomasz Figatowski
dr n. med. Agnieszka Mickiewicz
prof. dr hab. n. med. Miłosz Jaguszewski, FESC
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Miłosz Jaguszewski, FESC
I Katedra i Klinika Kardiologii,
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk
e-mail: mjaguszewski@gumed.edu.pl
tel. 58 349 25 04, faks 58 346 12 01
- Omówienie wytycznych ESC z 2019 r. dotyczących rozpoznania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych
- Sześć podstawowych scenariuszy klinicznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego
- Intensyfikacja leczenia przeciwkrzepliwego, indywidualizacja leczenia przeciwdławicowego oraz zastosowanie nowych leków przeciwcukrzycowych
Wytyczne European Society of Cardiology (ESC) z 2019 r. dotyczące rozpoznania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych (PZW) zmieniają postrzeganie choroby wieńcowej jako dynamicznego procesu polegającego na tworzeniu się blaszek miażdżycowych, zmianie ich morfologii, a w konsekwencji na stabilizacji klinicznej bądź pojawianiu się zaostrzeń w postaci zdarzeń zakrzepowych. Proces tworzenia się blaszek zwężających światło naczynia krwionośnego dotyczy wszystkich tętnic, w tym nasierdziowych tętnic wieńcowych, ale również naczyń mikrokrążenia. Dynamikę tego procesu można spowolnić poprzez modyfikację stylu życia, farmakoterapię lub interwencje zabiegowe. Zmiany wprowadzone w nowych wytycznych ESC z 2019 r. istotnie optymalizują diagnostykę, ale również zmieniają podejście do strategii terapeutycznej PZW.
Koncepcja PZW zamiast stabilnej choroby wieńcowej
Pierwszą istotną zmianą jest modyfikacja nazewnictwa. W historii naturalnej stabilnej choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease) między długimi okresami względnej stabilności pojawiają się zaostrzenia w postaci zdarzeń zakrzepowych, tj. ostrych zespołów wieńcowych (OZW), które są skutkiem destabilizacji blaszki – jej pęknięcia lub pojawienia się nadżerek. Choroba wieńcowa jest więc schorzeniem dynamicznym i rozwijającym się nawet w okresach względnie stabilnych. Z tego powodu pojęcie stabilnej CAD zostało zastąpione przez określenie „przewlekły zespół wieńcowy” (PZW). Nowy termin odzwierciedla specyfikę tej patologii, która charakteryzuje się ciągłymi procesami zachodzącymi w ścianie i świetle naczynia wieńcowego.
Sześć podstawowych scenariuszy klinicznych
U pacjentów z PZW mimo wspólnej etiologii i podobnego patomechanizmu choroby mogą występować różne objawy. Z tego też powodu procesy diagnostyczne oraz wszelkie strategie terapeutyczne będą się znacznie różnić w zależności od scenariusza klinicznego choroby. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia PZW wyodrębniają różne sytuacje kliniczne występujące w przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby:
- Pacjent z objawami w trakcie diagnostyki
- Pacjent z nowo rozpoznaną niewydolnością serca lub dysfunkcją skurczową lewej komory (LK) serca i podejrzeniem CAD
- Pacjent bez objawów lub ze stabilnymi objawami trwającymi poniżej roku od OZW albo po niedawnej rewaskularyzacji
- Pacjent bez objawów lub z objawami występującymi ponad rok od rozpoznania CAD albo rewaskularyzacji
- Pacjent z podejrzeniem dławicy Prinzmetala lub choroby mikrokrążenia
- Pacjent bez objawów z przypadkowym rozpoznaniem PZW w trakcie badań przesiewowych1.
Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:
Koncepcja PZW zamiast stabilnej choroby wieńcowej
Pierwszą istotną zmianą jest modyfikacja nazewnictwa. W historii naturalnej stabilnej choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease) między długimi okresami względnej stabilności [...]
Mniejsze prawdopodobieństwo choroby przed testem
Jak wspomniano powyżej, w aktualnym modelu oceny prawdopodobieństwa przed testem (PTP – pre-test probability) niezmiennie bierze się pod uwagę: wiek, płeć i charakter [...]
Kliniczne prawdopodobieństwo choroby wieńcowej
U pacjentów z PTP 5-15% można rozważyć badania dodatkowe po ocenie stanu ogólnego prawdopodobieństwa klinicznego oszacowanego na podstawie czynników modyfikujących PTP. Z jednej strony [...]
Postępy w metodach diagnostycznych
Istotną CAD rozpoznajemy na podstawie badań dodatkowych oceniających anatomię oraz niedokrwienie mięśnia sercowego (ryc. 2). Każde badanie nieinwazyjne ma określone prawdopodobieństwo [...]
Definicje poziomów ryzyka zdarzeń
Podobnie jak w poprzednich wytycznych duże ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych definiuje się jako ryzyko śmierci z przyczyn sercowych >3% rocznie, małe ryzyko natomiast jako [...]
Dławica bez istotnych zwężeń w nasierdziowych tętnicach wieńcowych
Nierzadko w procesie diagnostycznym spotykamy się z istotną rozbieżnością między anatomią tętnic wieńcowych, objawami klinicznymi a wynikami badań nieinwazyjnych1. W tej sytuacji najczęściej mamy do [...]
Indywidualizacja leczenia przeciwdławicowego
Postępowanie w PZW ma na celu nie tylko łagodzenie objawów, lecz także poprawę rokowania poprzez odpowiednie działania związane z procesem terapeutycznym – leczeniem [...]
Ochrona przed zdarzeniami sercowo-naczyniowymi, intensyfikacja leczenia przeciwkrzepliwego
U wszystkich pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową zaleca się stosowanie statyn. W terapii drugiego rzutu należy dołączyć do leku z tej grupy ezetymib. Jeżeli taka [...]
Leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym i migotaniem przedsionków
Zaleca się wybór nowszych doustnych antykoagulantów (OAC – oral anticoagulants) w stosunku do antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists), jeżeli [...]
Inhibitory pompy protonowej
U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego, którzy stosują ASA w monoterapii, DAPT czy też OAC w monoterapii, zaleca się przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej1,11. [...]
Nowe leki przeciwcukrzycowe
W badaniach przeprowadzonych w grupie pacjentów z cukrzycą oraz PZW udowodniono, że zastosowanie inhibitorów transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2) – [...]
Wpływ rewaskularyzacji na rokowanie
W poprzednich wytycznych rewaskularyzacja odgrywała rolę leczenia przeciwdławicowego kolejnego rzutu, gdy w pełni wykorzystana farmakoterapia była niewystarczająca do kontrolowania objawów. W badaniu FAME 2 [...]
Zalecenia dotyczące pacjentów z wieloletnim PZW
W grupie pacjentów bez objawów zaleca się okresowe wizyty w celu oceny profilu ryzyka, zmiany stylu życia oraz stosowania się do zaleceń, które [...]
Podsumowanie
Autorzy nowych wytycznych ESC dotyczących diagnostyki i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych z 2019 r. poruszają następujące kwestie:
