lek. Andrzej Hebzda

lek. Magdalena Górecka

dr n. med. Marcin Dembiński

dr hab. n. med. Michał Kukla

Choroba Leśniowskiego-Crohna należy do grupy nieswoistych zapaleń jelit¹. Jest to zapalenie ziarniniakowate, z naciekiem zapalnym obejmującym całą grubość ściany przewodu pokarmowego. Może występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego, jednak najczęściej obejmuje końcowy odcinek jelita cienkiego². Choroba może się rozwinąć u osób w każdym wieku, ale szczyt zachorowań przypada na drugą i trzecią dekadę życia³. Schorzenie wiąże się ze znaczącym pogorszeniem jakości życia. Nawet u jednej trzeciej pacjentów w chwili ustalenia rozpoznania stwierdza się takie powikłania, jak: zwężenia, przetoki i ropnie^4,5. U większości pacjentów powstają one w toku choroby⁶, a u około połowy jest konieczna interwencja chirurgiczna w ciągu pierwszych 10 lat od rozpoznania⁷. Etiologia choroby nie została dotychczas wyjaśniona. Obecny stan wiedzy sugeruje, że występuje ona u osób z predyspozycją genetyczną (jak mutacja NOD2/CARD15), u których pod wpływem czynników środowiskowych dochodzi do patologicznej odpowiedzi immunologicznej. Z tego powodu niemożliwe jest leczenie przyczynowe, a opieka nad chorymi polega na łagodzeniu zaostrzeń, podtrzymywaniu okresów remisji, a także zapobieganiu powikłaniom i ich leczeniu.

Tabela 1. Klasyfikacja montrealska choroby Leśniowskiego-Crohna

W tabeli 1 przedstawiono klasyfikację montrealską choroby Leśniowskiego-Crohna. 

Objawy

Najczęstszym objawem choroby Leśniowskiego-Crohna jest ból brzucha, zwykle zlokalizowany w prawym dolnym kwadrancie. Część chorych ma biegunki i krwawienie z przewodu pokarmowego. Pierwszym objawem choroby może być też zajęcie okolicy okołoodbytowej (zwężenia, przetoki i ropnie). Rozpoznanie to należy również rozważyć w diagnostyce przewlekłej niedokrwistości z niedoboru żelaza, w przypadku której inne rozpoznania nie są prawdopodobne⁷.

Rozpoznanie

Nie istnieje pojedyncze kryterium diagnostyczne choroby Leśniowskiego-Crohna. Rozpoznanie ustala się na podstawie całokształtu obrazu klinicznego oraz wyników badań endoskopowych, radiologicznych, laboratoryjnych i histopatologicznych⁸. W procesie diagnostycznym wskazane jest wykonanie ileokolonoskopii z pobraniem wycinków z miejsc zmienionych zapalnie. Użyteczne mogą też być biopsje z okolic niezmienionych we wszystkich częściach jelita grubego. W obrazie endoskopowym sugerującym to rozpoznanie obserwuje się odcinkowe zmiany zapalne, owrzodzenia, zwężenia, przetoki i zmiany okołoodbytowe. Jeśli w kolonoskopii nie stwierdzono zmian typowych dla choroby Leśniowskiego-Crohna u pacjentów z obrazem klinicznym odpowiadającym temu schorzeniu, wskazane jest wykonanie obrazowania jelita cienkiego w endoskopii kapsułkowej lub enterografii/enteroklizie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Przed wykonaniem endoskopii kapsułkowej konieczna jest ocena pod kątem ryzyka zwężeń, które mogą spowodować utknięcie kapsułki. Ocena jelita cienkiego w jednym z wyżej wymienionych badań powinna być również przeprowadzona u wszystkich pacjentów po rozpoznaniu choroby Leśniowskiego-Crohna⁸. Jedno- lub dwubalonowa enteroskopia może być użyta w przypadku, gdy inne badania nie pozwolą na ustalenie rozpoznania, lub w celach terapeutycznych (np. przy krwawieniu z jelita cienkiego).

Zastosowanie badań obrazowych (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) w chorobie Leśniowskiego-Crohna obejmującej jelito cienkie pozwala na uwidocznienie zmian zapalnych, pogrubienia ściany i jej wzmożonego ukrwienia, odcinków stenotycznych, przetok oraz struktur poza jelitem – węzłów chłonnych czy ropni.

Istnieją ograniczone dane na temat większej czułości enteroklizy w porównaniu z enterografią w zakresie powierzchownych zmian, przy podobnej czułości w wykrywaniu przetok, zwężeń oraz zmian pozajelitowych (np. węzły chłonne, ropnie)⁹. Ze względu na mniejszą inwazyjność i lepszą tolerancję badania wydaje się, że enterografia może być stosowana zamiast enteroklizy, szczególnie w monitorowaniu przebiegu choroby u pacjentów z wcześniej ustalonym rozpoznaniem. Ponieważ badania te trzeba wykonywać wielokrotnie w przebiegu choroby, racjonalne jest przedkładanie rezonansu magnetycznego nad tomografię komputerową w celu ograniczenia ekspozycji na promieniowanie jonizujące¹⁰. W kilku metaanalizach wykazano wysoką czułość ultrasonografii w rozpoznawaniu choroby Leśniowskiego-Crohna jelita cienkiego, porównywalną z czułością rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej^11-13. Przy podejrzeniu zaostrzenia u pacjentów z wcześniej ustalonym rozpoznaniem ultrasonografia wykazuje nieco mniejszą (ale wciąż wysoką) czułość w porównaniu z rezonansem magnetycznym¹⁴, natomiast jej czułość w wykrywaniu przetok, zwężeń i ropni jest porównywalna z rezonansem magnetycznym i tomografią komputerową¹².

W procesie diagnostycznym wskazane jest wykonanie badań laboratoryjnych oceniających aktywność procesu zapalnego, niedożywienie i zaburzenia wchłaniania. Ocena laboratoryjna obejmuje: morfologię krwi, stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), aktywność enzymów wątrobowych, jonogram i gospodarkę żelaza. Przydatnym markerem jest oznaczenie stężenia kalprotektyny w kale. Za dodatni wynik tego badania przyjmuje się wartość >150 µg/g; świadczy on o aktywnym procesie zapalnym toczącym się w jelicie. Badanie to nie różnicuje natomiast przyczyny zapalenia¹⁵. Obecnie nie zaleca się rutynowego stosowania badań genetycznych i serologicznych w diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna. W toku diagnostyki należy wykluczyć również zakaźne przyczyny zapalenia jelit, w tym zakażenie Clostridium difficile.

Monitorowanie aktywności

Tabela 2. Indeks aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna (CDAI)

Najczęściej stosowaną metodą oceny aktywności schorzenia jest indeks aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna (CDAI – Crohn’s Disease Activity Index) (tab. 2). Zastosowanie znajdują również inne skale, np. wskaźnik Harveya-Bradshawa (HBI – Harvey-Bradshaw Index), czy skale endoskopowe – Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS) i Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease (SES-CD).

W celu wykrycia zaostrzenia na wczesnym etapie wskazany jest okresowy nadzór nad pacjentami w klinicznej remisji⁸. Stężenie kalprotektyny w kale może być wczesnym wskaźnikiem zaostrzenia choroby i wskazaniem do modyfikacji terapii^16,17. Stężenie CRP charakteryzuje się mniejszą czułością w rozpoznawaniu zaostrzenia. U znacznej części chorych z prawidłowym stężeniem CRP nadal stwierdza się zmiany zapalne w badaniach endoskopowych, zatem samo zmniejszenie wartości tego parametru nie stanowi wystarczającego dowodu na uzyskanie remisji¹⁸. Jeżeli odnotowuje się wzrost stężenia markerów zapalenia, przed rozpoznaniem zaostrzenia konieczne jest wykluczenie zakażenia, w tym Clostridium difficile.