prof. dr hab. n. med. Stanisław Bartuś

dr hab. n. med. Marek Rajzer

dr hab. n. med. Dorota Sobczyk

dr n. med. Michał Terlecki

W codziennej pracy szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR)/izby przyjęć pacjenci z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (ACS – acute coronary syndrome) stanowią duże wyzwanie. Ostry ból w klatce piersiowej mogący być m.in. objawem ACS to jedna z najczęstszych przyczyn zgłaszania się dorosłych pacjentów na SOR (ok. 10% wizyt niezwiązanych z urazem)^1-5. Należy założyć, że wśród pacjentów SOR-u, którzy zostali przyjęci z powodu dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, u 5-10% zostanie rozpoznany zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction), u 15-20% – zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-STEMI), u ok. 10% – niestabilna dławica piersiowa (UA – unstable angina). U pozostałych chorych za dolegliwości bólowe w klatce piersiowej będzie odpowiadać inny stan chorobowy^1-5.

Wśród osób zgłaszających się na SOR/do izby przyjęć z bólem w klatce piersiowej aż u 15% przyczyną bólu nie jest ostry zespół wieńcowy. Do najważniejszych, innych niż ACS, przyczyn bólu w klatce piersiowej, które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i wymagają celowanego leczenia, należą:

• ostre rozwarstwienie aorty wstępującej
• ostra zatorowość płucna
• ciężka stenoza aortalna
• kardiomiopatia przerostowa
• zapalenie osierdzia.

Warto podkreślić, że niewystępowanie typowych objawów stenokardialnych nie wyklucza ACS, tzn. wśród pacjentów zgłaszających się na SOR, którzy w wywiadzie nie podają specyficznych zaburzeń wskazujących na ostry zespół wieńcowy, w ok. 2% przypadków zawał serca będzie ostatecznym rozpoznaniem⁴. Ponadto u ok. 2% pacjentów z bólem w klatce piersiowej błędnie nie rozpoznaje się ACS, a chorzy ci są wypisywani do domu bez odpowiedniej diagnostyki i leczenia, co istotnie pogarsza ich rokowanie⁶.

Rycina 1. Schemat diagnostyki na SOR-ze lub w izbie przyjęć i kwalifikacji do leczenia na podstawie rekomendowanego przez European Society of Cardiology algorytmu 0 h/1 h

Pobyt pacjenta z podejrzeniem ACS na SOR-ze powinien zostać maksymalnie skrócony i umożliwić: szybkie ustalenie rozpoznania, wstępną stratyfikację ryzyka i wdrożenie niezbędnego leczenia. Postępowanie diagnostyczne na SOR-ze u pacjenta z podejrzeniem ACS opiera się na zintegrowanej ocenie: wywiadu, objawów klinicznych, EKG (który powinien zostać wykonany w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu i niezwłocznie oceniony przez kompetentnego lekarza, a w przypadku wątpliwości diagnostycznych lub nawracających objawów powinien być powtarzany) oraz markerów martwicy mięśnia serca oznaczanych seryjnie⁷ (ryc. 1).

Zgodnie z zaleceniami European Society of Cardiology (ESC) ciągłe monitorowanie EKG powinno być zapewnione na SOR-ze u wszystkich pacjentów z zawałem serca lub do czasu wykluczenia ACS w celu wykrycia zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca⁷.

Kwalifikacja pacjentów do koronarografii

Na SOR-ze najistotniejszym elementem triage’u pacjentów z ACS jest szybkie zidentyfikowanie chorych, którzy wymagają niezwłocznego przekazania do pracowni hemodynamiki w celu wykonania koronarografii. Pacjenci ze STEMI powinni być przewożeni transportem medycznym do pracowni hemodynamiki bezpośrednio z miejsca zachorowania (na przykład z domu). Jeżeli potwierdzono u nich STEMI na podstawie objawów klinicznych i zapisu EKG, nie wymagają dalszej diagnostyki i powinni być bezzwłocznie poddani koronarografii⁸. Zabieg ten należy też rozważyć u chorych, dla których istnieje wysoki stopień klinicznego podejrzenia NSTE-ACS (np. znaczący wzrost stężenia troponiny sercowej od poziomu wyjściowego po 1 lub 2, lub 3 godzinach).

Pacjenci z objawami niestabilności hemodynamicznej

Do diagnostyki inwazyjnej tętnic wieńcowych pilnie (<2 godzin) powinni zostać zakwalifikowani pacjenci niestabilni hemodynamicznie z ustalonym na podstawie zapisu EKG rozpoznaniem STEMI⁷. Za objawy niestabilności hemodynamicznej u tych chorych są uważane:

• objawy wstrząsu kardiogennego
• nawracający lub utrzymujący się ból w klatce piersiowej
• zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca
• zatrzymanie krążenia
• ostra dekompensacja układu krążenia wynikająca jednoznacznie z ACS
• w zapisach EKG obniżenia odcinka ST >1 mm w ≥6 odprowadzeniach i uniesienia odcinka ST w aVR i/lub V1⁷.

U tych niestabilnych pacjentów na SOR-ze należy zaplanować wykonanie ewentualnych procedur niezbędnych do wdrożenia przed postępowaniem inwazyjnym w celu wstępnej stabilizacji ich stanu (np. podanie leków inotropowo dodatnich, intubacja, mechaniczna wentylacja).