dr hab. n. med. Tomasz Rakowski, prof. UJ

dr n. med. Roman M. Wojdyła

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Żmudka

Faza przedszpitalna jest ważnym, integralnym elementem procesu diagnostyki i leczenia chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi (ACS – acute coronary syndromes). Wynika to z faktu, że w tej fazie stawiane jest wstępne rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego, w tym zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction) bądź ACS bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST-segment elevation acute coronary syndromes), pozaszpitalnego zatrzymania krążenia (OHCA – out-of-hospital cardiac arrest), co implikuje decyzje dotyczące miejsca transportu pacjenta, a także przedszpitalnej farmakoterapii.

Ramy czasowe i strategie postępowania

W planowaniu strategii postępowania u chorych z ACS bardzo ważne jest minimalizowanie opóźnień czasowych do leczenia. Zgodnie z zaleceniami European Society of Cardiology (ESC) u pacjentów ze STEMI strategia oparta na wykonaniu mechanicznej reperfuzji (zabieg pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej [PCI – percutaneous coronary intervention]) jest zalecana jako preferowana w stosunku do fibrynolizy, jeżeli pierwotną PCI można wykonać we wskazanym przedziale czasu (wytyczne ESC STEMI 2017, klasa zaleceń I, poziom wiarygodności danych A). W przypadku pacjentów ocenianych w fazie przedszpitalnej przez zespół ratownictwa medycznego (lub w ośrodku niewykonującym zabiegów pierwotnej PCI) przedział ten to oszacowane maksymalne spodziewane opóźnienie od rozpoznania STEMI do pierwotnej PCI nieprzekraczające 120 minut. Jeśli wspomniane wyżej kryterium nie może być spełnione, to należy niezwłocznie, a tym samym często w warunkach przedszpitalnych (≤10 minut od rozpoznania STEMI), wdrożyć strategię fibrynolizy, o ile nie stwierdza się przeciwwskazań (ESC STEMI 2017, I A). Natomiast w przypadku występowania u pacjenta przeciwwskazań do podania fibrynolizy należy wybrać strategię pierwotnej PCI niezależnie od przewidywanego opóźnienia.

W celu redukcji opóźnień czasowych pomiędzy pierwszym kontaktem z pacjentem a docelowym leczeniem ESC zaleca, aby postępowanie z chorymi z podejrzeniem ACS było oparte na regionalnych sieciach ściśle współpracujących ze sobą jednostek (ESC STEMI 2017, I B). Sieć standardowo składa się z ośrodka z pracownią hemodynamiki pełniącego całodobowy dyżur oraz szpitali bez pracowni hemodynamiki i z systemu ratownictwa medycznego (tzw. hub and spoke model). W ramach sieci powinny być tworzone protokoły postępowania, co pozwala na poprawę jakości logistyki, diagnostyki i leczenia. Należy również prowadzić kontrolę opóźnień czasowych i podejmowanych działań w celu utrzymania zalecanych dla leczenia przedziałów czasowych (ESC STEMI 2017, I C). Zgodnie z zaleceniami ESC rozpoznanie wstępne ACS STEMI/NSTE-ACS powinno być ustalone (z uwzględnieniem wykonania EKG) do 10 minut od pierwszego kontaktu z pacjentem (ESC STEMI 2017, I B). W przypadku trudności z interpretacją zapisu EKG na miejscu zdarzenia w większości sieci regionalnych istnieje możliwość przesłania go do konsultującego ośrodka kardiologicznego. Pozwala to na poprawę trafności wstępnego rozpoznania i tym samym przekłada się na celniejsze decyzje dotyczące planowanego leczenia. Ma to szczególne znaczenie w identyfikacji chorych ze wskazaniami do pilnego leczenia reperfuzyjnego (STEMI). Zgodnie z zaleceniami ESC pacjenci ze STEMI powinni być transportowani do ośrodka hemodynamicznego w celu wykonania pierwotnej PCI z pominięciem ośrodków niewykonujących tego zabiegu (ESC STEMI 2017, I C) oraz szpitalnego oddziału ratunkowego i oddziału intensywnego nadzoru kardiologicznego (ESC STEMI 2017, I B). Taka strategia pozwala na udrożnienie tętnicy dozawałowej w zalecanym przedziale czasowym. Podjęcie nieoptymalnych decyzji w fazie przedszpitalnej może powodować istotne opóźnienie leczenia reperfuzyjnego i pogorszenie rokowania. Należy pamiętać, że w grupie pacjentów z NSTE-ACS są również chorzy ze wskazaniami do natychmiastowej strategii inwazyjnej, u których logistyka transportu jest analogiczna jak w przypadku STEMI. Ocena wskazań do takiego postępowania wynika z indywidualnej oceny stopnia ryzyka chorego. Pacjenci ze wskazaniami do natychmiastowej strategii inwazyjnej, czyli takiej, w której opóźnienie czasowe nie powinno przekraczać 2 godzin, to chorzy z grupy bardzo dużego ryzyka. U pozostałych pacjentów z NSTE-ACS postępowanie również zależy od stratyfikacji ryzyka (duże ryzyko – wczesna strategia inwazyjna, czyli do 24 godzin; niskie ryzyko – diagnostyka nieinwazyjna, selektywna strategia inwazyjna). Co istotne, kryteria bardzo dużego ryzyka obejmują parametry, które można ocenić na miejscu zdarzenia, bez konieczności wykonywania oznaczeń laboratoryjnych. Pacjent z grupy bardzo dużego ryzyka to chory spełniający co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

• niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs kardiogenny
• nawracający lub utrzymujący się mimo leczenia ból w klatce piersiowej
• zagrażające życiu arytmie
• mechaniczne powikłania zawału serca
• ostra niewydolność serca jednoznacznie powiązana z NSTE-ACS
• obniżenie odcinka ST >1 mm w ≥6 odprowadzeniach towarzyszące uniesieniu odcinka ST w aVR i/lub V1 (ESC NSTE-ACS 2020, I C).

Szczególną grupę stanowią pacjenci zresuscytowani po OHCA. U tych chorych, gdy obraz EKG odpowiada STEMI, zaleca się strategię pierwotnej PCI, a zatem bezpośredni transport do ośrodka hemodynamicznego (ESC STEMI 2017, II B). Natomiast w przypadku braku cech STEMI oraz objawów wstrząsu kardiogennego rutynowa natychmiastowa strategia inwazyjna nie wykazuje wyższości nad strategią odroczoną, dlatego też zgodnie z zaleceniami ESC u takich chorych należy rozważyć odroczoną koronarografię (ESC NSTE-ACS 2020, IIa B). Warto zaznaczyć, że takie postępowanie nie wyklucza bezpośredniego transferu do ośrodka z pracownią hemodynamiki, a każdy taki przypadek powinien być oceniany indywidualnie.

U nieprzytomnych pacjentów po OHCA, by zmniejszyć ryzyko deficytów neurologicznych, stosuje się celowaną modyfikację temperatury ciała, czyli terapeutyczną hipotermię (ESC STEMI 2017, I B). Natomiast w fazie przedszpitalnej nie zaleca się ochładzania poprzez szybki dożylny wlew dużych ilości zimnych płynów bezpośrednio po powrocie samoistnego krążenia (ESC STEMI 2017, III B).

Farmakoterapia

Ważnym elementem w fazie przedszpitalnej jest farmakoterapia. Jej wybór zależy od pewności rozpoznania, planowanej natychmiastowej strategii inwazyjnej, spodziewanego opóźnienia transportowego, indywidualnych przeciwwskazań oraz oceny ryzyka niedokrwiennego względem ryzyka krwawień. Pacjenci z rozpoznaniem STEMI otrzymują w fazie przedszpitalnej kwas acetylosalicylowy i heparynę niefrakcjonowaną oraz, jeśli to wskazane, tlen (w przypadku hipoksemii) i przeciwbólowo opioidy. Kwestią sporną pozostaje wczesne podanie drugiego doustnego leku przeciwpłytkowego, inhibitora receptora P2Y12 (prasugrel, tikagrelor lub klopidogrel), ponieważ nie ma jednoznacznych wyników badań wskazujących na przewagę takiego postępowania w porównaniu z podaniem okołozabiegowym. Zgodnie z zaleceniami ESC wczesne podanie leku można zastosować w przypadku pewnego rozpoznania STEMI oraz spodziewanego dużego opóźnienia do pierwotnej PCI. Natomiast gdy rozpoznanie STEMI jest niepewne, należy rozważyć opóźnienie podania inhibitora receptora P2Y12 do momentu poznania anatomii zmian w tętnicach wieńcowych. Zatem decyzję podejmuje się indywidualnie dla każdego chorego ze STEMI. Najczęściej jest ona omawiana podczas planowania całej strategii postępowania w czasie konsultacji telefonicznej z ośrodkiem kardiologicznym kwalifikującym pacjenta do pierwotnej PCI. W przypadku rozpoznania NSTE-ACS nie zaleca się rutynowego wczesnego podawania inhibitora receptora P2Y12 w fazie przedszpitalnej. Nie jest wskazane wczesne leczenie P2Y12 u pacjentów z nieznaną anatomią tętnic wieńcowych, jeśli zaplanowano u nich wczesne postępowanie inwazyjne (ESC NSTE-ACS 2020, III A).

W Polsce z uwagi na dobrze rozwinięty system sieci diagnostyki i leczenia inwazyjnego ostrych zespołów wieńcowych leczenie fibrynolityczne u pacjentów ze STEMI jest rzadko stosowane. Należy jednak pamiętać o zaleceniach podania leczenia fibrynolitycznego u pacjentów ze spodziewanym opóźnieniem do pierwotnej PCI wykraczającym poza ustalone granice czasu (patrz wyżej).