Wprowadzenie

Ocena układu czuciowego badaniem neurologicznym jest trudniejsza niż pozostałych funkcji systemu nerwowego. Szczegółowe badanie czucia jest czasochłonne i wymaga dobrej współpracy ze strony pacjenta. Wiele z objawów zgłaszanych przez chorego trudno jest zobiektywizować. W diagnostyce różnicowej zaburzeń czucia, oprócz badań obrazowych, laboratoryjnych i histopatologicznych, ważną rolę odgrywają badania neurofizjologiczne.

Badanie przewodzenia we włóknach czuciowych, somatosensorycznych potencjałów wywołanych i rzadziej wykonywane badania cienkich włókien czuciowych pozwalają na zobiektywizowanie informacji uzyskiwanych od pacjenta. Umożliwiają one ocenę funkcji szlaków czuciowych, określenie typu uszkodzenia, a także jego lokalizację.

Pracę podzielono na trzy części. W pierwszej omówiono podstawy anatomii i patofizjologii układu czuciowego, w drugiej – podstawowe metody neurofizjologiczne pozwalające ocenić funkcję różnych typów włókien i dróg czuciowych, w ostatniej części zaprezentowano najczęstsze choroby i zespoły, w których dominują zaburzenia czucia oraz badania diagnostyczne wykorzystywane do ich rozpoznania.

Podstawy anatomii układu czuciowego

Znajomość anatomii układu czuciowego człowieka jest niezbędna w diagnostyce neurologicznej. Doznania czuciowe są odbierane przez:

• eksteroreceptory – znajdują się w obrębie powłoki wspólnej i odbierają m.in. wrażenie dotyku, ucisku, temperatury, bólu i smak,
• proprioreceptory – położone są w mięśniach, stawach, więzadłach i narządach przedsionkowych, umożliwiają ocenę położenia części ciała względem siebie, odbiór wibracji oraz rozpoznanie kształtu przedmiotów bez pomocy wzroku,
• introreceptory – położone są w narządach ciała (ból rejestrowany przez te receptory jest często cenną informacją dla lekarzy wszystkich specjalności, ponieważ może sugerować rozwijający się proces chorobowy),
• telereceptory – znajdują się w oku, narządzie ślimakowym i powonienia i odbierają bodźce zewnętrzne z odległości.¹

W artykule omówiono tylko bodźce przewodzone z ekstero- i proprioreceptorów.

Tabela 1. Funkcje i metody badania różnych typów włókien czuciowych³

Upraszczając, można powiedzieć, że drogi czuciowe są drogami trójneuronowymi. Aktywacja receptorów wywołuje stymulujący potencjał w neuronach aferentnych (pierwszy neuron). Po osiągnięciu określonego progu generowany jest potencjał czynnościowy. Rozchodzi się on w stronę rdzenia kręgowego. Neurony aferentne są komórkami rzekomojednobiegunowymi. Każda komórka zwoju rdzeniowego ma krótką wypustkę, która dzieli się na dwie części. Jedna łączy się z receptorem, a druga wchodzi do rdzenia kręgowego przez korzeń tylny i następnie, zależnie od rodzaju przewodzonego czucia, włącza się do odpowiedniej drogi nerwowej.²

Rycina 1. Droga nerwowa czucia głębokiego (oznaczona kolorem czarnym) i czucia powierzchownego (oznaczona kolorem czerwonym).

Doznania czuciowe przewodzone są włóknami o różnym stopniu zmielinizowania (tab. 1). Bodźce proprioreceptywne są przewodzone najszybciej, włóknami o grubych mielinowych otoczkach. Natomiast najwolniej, cienkimi włóknami bezmielinowymi, przewodzone jest czucie wysokich temperatur i ból skórny.

Aksony pierwszego neuronu przewodzące czucie eksteroreceptywne wnikają do rogów tylnych rdzenia kręgowego, w których znajdują się ciała komórek drugiego neuronu (ryc. 1). Dwa lub trzy metamery powyżej tylnego korzenia rdzeniowego aksony drugiego neuronu przechodzą przez spoidło białe na stronę przeciwną. Włókna przewodzące czucie dotyku i ucisku biegną dalej w sznurze przednim i tworzą drogę rdzeniowo-wzgórzową przednią.

Włókna przewodzące czucie bólu i temperatury biegną natomiast dalej w sznurze bocznym, tworząc drogę rdzeniowo-wzgórzową boczną. Ciała komórek nerwowych trzeciego neuronu znajdują się w jądrze brzusznym tylno-bocznym wzgórza. Ich aksony przez tylną odnogę torebki wewnętrznej i wieniec promienisty docierają do korowych ośrodków czuciowych w zakręcie zaśrodkowym i tylnej części płacika okołośrodkowego.

Aksony pierwszego neuronu przewodzące czucie proprioreceptywne przez korzenie grzbietowe wnikają do sznurów tylnych. Neurony przewodzące impulsy z kończyn dolnych i dolnej połowy tułowia tworzą pęczek smukły, pozostałe przewodzące bodźce z górnej połowy tułowia i kończyn górnych tworzą pęczek klinowaty. Ciała komórek nerwowych drugiego neuronu znajdują się odpowiednio w jądrze smukłym i klinowatym. Większość ich aksonów tworzy wstęgę przyśrodkową, która krzyżuje się w rdzeniu przedłużonym, a następnie kieruje się do jądra brzusznego tylno-bocznego wzgórza. Tu znajdują się ciała komórek nerwowych trzeciego neuronu. Aksony trzeciego neuronu, podobnie jak neurony przewodzące czucie eksteroreceptywne, docierają do korowych ośrodków czuciowych przez odnogę tylną torebki wewnętrznej i wieniec promienisty.

Tabela 2. Różnicowanie lokalizacji zaburzeń czucia

Czucie eksteroreceptywne i proprioreceptywne z nerwów czaszkowych przewodzone jest wspólnymi drogami. Ciała komórek nerwowych pierwszego neuronu znajdują się w zwojach obwodowych nerwów V, VII, IX i X. Ich aksony biegną do odpowiednich jąder nerwów, w których znajdują się ciała komórek nerwowych drugiego neuronu. Wyjątek stanowi jądro pasma śródmózgowiowego nerwu tójdzielnego, którego komórki odpowiadają komórkom zwoju rdzeniowego. Z jego komórek włókna przebiegają do obwodowych receptorów wrzecion mięśniowych mięśni żwaczy oraz do receptorów odpowiadających za ucisk.²Aksony drugiego neuronu krzyżują się w pniu mózgu, tworząc wstęgę trójdzielną, która następnie biegnie w pobliżu wstęgi przyśrodkowej, a jej włókna mieszają się z włóknami neuronów przewodzących impulsację z rdzenia. Dalsza droga jest wspólna z drogami czuciowymi nerwów rdzeniowych.¹

Znając anatomię układu czucia, po zbadaniu pacjenta można określić miejsce uszkodzenia. Często badania obrazowe mogą je potwierdzić.