Rekomendacje grupy roboczej Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w sprawie realizacji programu leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych
W związku z tym, że wirusem SARS-CoV-2 mogą zostać zakażone również osoby, które już chorują neurologicznie (w tym na schorzenia o etiologii autoimmunologicznej), 24 marca 2020 r. grupa robocza Polskiego Towarzystwa Neurologicznego opublikowała swoje stanowisko dotyczące przetoczeń immunoglobulin u osób z chorobami autoimmunologicznymi, których leczenie realizowane jest w ramach programu terapeutycznego NFZ72. Są to pacjenci z następującymi schorzeniami:
- przewlekłą zapalną polineuropatią demielinizacyjną (CIDP – chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy)
- wieloogniskową neuropatią ruchową (MMN – multifocal motor neuropathy)
- miastenią
- zespołami paranowotworowymi, takimi jak zespół miasteniczny Lamberta-Eatona, zapalenie układu limbicznego, polineuropatia ruchowa lub ruchowo-czuciowa
- miopatiami zapalnymi, takimi jak zapalenie skórno-mięśniowe i zapalenie wielomięśniowe
- zespołem Guillaina-Barrégo (GBS)
- chorobą Devica (zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych; NMO – neuromyelitis optica)
- zapaleniem mózgu z przeciwciałami przeciw antygenom neuronalnym72.
Grupa robocza Polskiego Towarzystwa Neurologicznego rekomenduje utrzymanie (nieprzerywanie) i zapewnienie stałego dostępu do leczenia przetoczeniami immunoglobulin dla osób z chorobami autoimmunologicznymi (w tym przypadku – osób leczonych w ramach programu terapeutycznego NFZ) mimo stanu epidemii po uprzednim każdorazowym kontakcie z chorym w celu oceny jego aktualnego stanu klinicznego, a samo leczenie immunoglobulinami ocenia jako bezpieczne i niewiążące się z ryzykiem zaostrzenia infekcji SARS-CoV-272-74. W przypadku podejrzenia u chorego infekcji SARS-CoV-2 lub kontaktu z osobą zarażoną z cechami ostrej infekcji COVID-19 rekomendowany jest kontakt z lokalną stacją sanepidu i postępowanie według jej zaleceń. U chorych z zakażeniem SARS-CoV-2 i zaostrzeniem lub wystąpieniem choroby autoimmunologicznej układu nerwowego rekomendowane jest leczenie w warunkach szpitala jednoimiennego prowadzone w porozumieniu z konsultantem wojewódzkim w dziedzinie neurologii. Zalecane jest również (w trybie wyjątkowym) rozliczanie procedur leczenia (także w porozumieniu z konsultantem wojewódzkim) w przypadku pacjentów ze schorzeniami autoimmunologicznymi układu nerwowego kwalifikowanymi w ramach programu lekowego NFZ przyjętych na oddziały neurologiczne niemające podpisanej w tym zakresie umowy z NFZ w celu ograniczenia przewożenia chorych między szpitalami, aby móc maksymalnie zmniejszyć narażenie ich na możliwą infekcję COVID-19. W tym celu grupa robocza Polskiego Towarzystwa Neurologicznego rekomenduje umożliwienie przez płatnika rozliczania takiego sposobu leczenia przez świadczeniodawców dotychczas niemających umów podpisanych z NFZ w tym zakresie.
Stanowisko Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dotyczące leczenia stwardnienia rozsianego w przypadku zakażenia SARS-CoV-2
Stanowisko opracowane przez grupę ekspertów Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (początkowo z dnia 16 marca, następnie aktualizowane 30 kwietnia 2020 r.) powstało w celu przedstawienia sposobu postępowania z chorymi na stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex), którzy stosują leki wpływające na naturalny przebieg choroby, w czasie pandemii COVID-1975.
U chorych z aktywną (świeżo rozpoznaną) infekcją SARS-CoV-2 grono ekspertów Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zaleca stosowanie podejścia spersonalizowanego w ocenie dalszej terapii z użyciem leku modyfikującego przebieg choroby, co uwarunkowane jest wiekiem i stanem klinicznym pacjenta oraz mechanizmem działania leku przez niego przyjmowanego. U chorych z łagodną infekcją SARS-CoV-2 przyjmujących preparaty IFNβ, octan glatirameru, teryflunomid lub fumaran dimetylu zalecana jest kontynuacja terapii (przy założeniu, że nie stwierdzono limfopenii <800 limfocytów/μl). U chorych na COVID-19 o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, a także u pacjentów stosujących leki immunosupresyjne, w tym u osób >60 roku życia lub z chorobami współistniejącymi, rekomendowane jest przerwanie terapii lekiem modyfikującym przebieg SM. Zalecany jest powrót do tej terapii po 4 tygodniach od momentu wyleczenia COVID-19. U chorych przerywających taką terapię należy brać pod uwagę ryzyko zaostrzenia choroby, zwłaszcza u osób odstawiających fingolimod lub natalizumab po 2-4 miesiącach.
Zalecenia w przypadku pacjentów bez zakażenia SARS-CoV-2:
- nie zaleca się przerywania terapii z użyciem preparatów INFβ, octanu glatirameru, fumaranu dimetylu i teryflunomidu, a u chorych ze zmniejszoną liczbą limfocytów rekomenduje się rygorystyczne przestrzeganie profilaktyki COVID-19; pacjenci nowo włączani do programu leczenia wymienionymi preparatami nie mają przeciwwskazań do jego rozpoczęcia – w każdym przypadku należy stosować spersonalizowane podejście do terapii, biorąc pod uwagę rodzaj leczenia, obecność/ryzyko limfopenii, ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące, ryzyko infekcji SARS-CoV-2
- u leczonych fingolimodem zalecana jest rygorystyczna profilaktyka COVID-19 oraz podtrzymanie dotychczasowego leczenia ze względu na ryzyko uaktywnienia SM związane z efektem z odbicia, co w ocenie grona ekspertów przewyższa ryzyko zakażenia, mimo że u chorych poddanych terapii z użyciem tego leku istnieje większe ryzyko infekcji SARS-CoV-2 oraz jej cięższego przebiegu; ponadto zalecana jest duża ostrożność u osób rozpoczynających leczenie fingolimodem w okresie epidemii COVID-19
- u pacjentów leczonych natalizumabem rekomendowana jest kontynuacja terapii, ponieważ ryzyko aktywacji SM po przerwaniu leczenia ze względu na efekt z odbicia w ocenie grona ekspertów przewyższa ryzyko zakażenia; można rozważyć wydłużenie okresu podawania leku do 6 tygodni w celu zmniejszenia ryzyka związanego z epidemią COVID-19; w razie zaistnienia potrzeby rozpoczęcia terapii drugiej linii leczenie natalizumabem ocenione zostało przez grupę ekspertów jako najbezpieczniejsze
- u chorych na SM leczonych okrelizumabem zalecane jest opóźnienie zastosowania kolejnych infuzji przy ryzyku infekcji SARS-CoV-2 ze względu na większe ryzyko zakażenia wirusem oraz potencjalnie cięższy przebieg choroby; przy podejmowaniu decyzji o podaniu kolejnej dawki leku zalecana jest ocena stężenia limfocytów CD19+, IgG, IgM i IgA w celu stwierdzenia, czy doszło do repopulacji limfocytów B od czasu podania ostatniej dawki leku; zalecana jest duża ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia okrelizumabem w okresie epidemii COVID-19; u chorych, którzy otrzymali pierwszą dawkę leku i nie mają przeciwwskazań do drugiej, może ona zostać podana po 2 tygodniach przy zastosowaniu rygorystycznej profilaktyki COVID-19
- u pacjentów leczonych kladrybiną rekomendowane jest opóźnienie podania kolejnej dawki leku do czasu, gdy ustanie narażenie na infekcję SARS-CoV-2 ze względu na długą rekonstytucję układu immunologicznego w przebiegu leczenia – ryzyko infekcji SARS-CoV-2 jest największe między 3 a 6 miesiącem po podaniu leku, a ryzyko infekcji i jej przebieg mogą być poważniejsze, dlatego przy zmniejszonej liczbie limfocytów zalecana jest rygorystyczna profilaktyka COVID-19; rekomendowana jest duża ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia okrelizumabem w okresie epidemii COVID-19; u chorych, którzy otrzymali pierwszą dawkę leku i nie mają przeciwwskazań do drugiej, może ona zostać podana w drugim miesiącu terapii przy zastosowaniu rygorystycznej profilaktyki COVID-19
- u chorych stosujących alemtuzumab zalecane jest opóźnienie podania kolejnej dawki leku do czasu, gdy ustanie narażenie na infekcję SARS-CoV-2 w związku z utrzymującą się długą rekonstytucją układu immunologicznego trwającą latami, co wiąże się jednocześnie z większym ryzykiem infekcji SARS-CoV-2 i jej cięższym przebiegiem (największe ryzyko infekcji wirusowych jest w pierwszych 2 miesiącach po podaniu leku); wydłużenie odstępu między pierwszym i drugim cyklem terapii do 18 miesięcy oceniane jest jako bezpieczne i nieniosące ze sobą ryzyka zwiększenia aktywności SM; u pacjentów z obniżoną liczbą limfocytów zalecana jest rygorystyczna profilaktyka COVID-19; grono ekspertów nie rekomenduje rozpoczynania terapii alemtuzumabem w okresie narażenia na infekcję SARS-CoV-2
- nie rekomenduje się zmiany fingolimodu ani natalizumabu na preparaty pierwszej linii leczenia ze względu na ryzyko zaostrzenia SM wtórne do powrotu do mniej skutecznej terapii modyfikującej chorobę.
Zalecenia dla pacjentów z rzutem choroby:
- glikokortykosteroidy zwiększają ryzyko infekcji wirusowych przy jednoczesnym wpływie jedynie na przyspieszenie wycofania się rzutu, a nie na ostateczny stopień poprawy po nim
- rekomendowane jest rozważne stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów podawanych dożylnie
- przed podaniem glikokortykosteroidów należy oszacować ryzyko i korzyści z ich włączenia do leczenia oraz wykluczyć rzut rzekomy, m.in. w przebiegu COVID-19
- w lekkim rzucie można odstąpić od steroidoterapii i rozważyć zastosowanie leczenia objawowego
- w cięższych rzutach preferowane są steroidoterapia doustna lub skrócenie cyklu dożylnego glikokortykosteroidów.
Grono ekspertów Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zaleca, niezależnie od stosowanej terapii, zwrócenie szczególnej uwagi na pacjentów z SM oraz chorobami współistniejącymi, ponieważ to oni są w gronie osób obarczonych większym ryzykiem cięższej infekcji SARS-CoV-2 i powikłań wtórnych. Każdorazowo podejmowanie decyzji terapeutycznych powinno odbywać się wspólnie z pacjentem, z uwzględnieniem potencjalnych korzyści i ryzyka z nimi związanych. Zalecane jest stosowanie narzędzi teleinformatycznych w kontaktach chorego z lekarzem, jeśli stan zdrowia pacjenta jest stabilny, w celu zminimalizowania narażenia na infekcję SARS-CoV-2. Jeśli wymagana jest wizyta w ośrodku, zalecane jest przygotowanie specjalnie do tego wydzielonych pomieszczeń w ambulatorium szpitala. Rekomendowane jest także odraczanie dodatkowych badań kontrolnych przewidzianych treścią programu, o ile ich późniejsze wykonanie nie ma wpływu na stan zdrowia chorego. W przypadku placówek prowadzących programy terapeutyczne, które zostały przekształcone w szpitale jednoimienne, zalecany jest kontakt z ośrodkami sąsiadującymi w celu ustalenia warunków i możliwości przejęcia pacjentów wraz z udostępnieniem ich dotychczasowej dokumentacji medycznej oraz dostępu do chorych w systemie monitorowania programów terapeutycznych (SMPT)75-81.
Stanowisko Sekcji Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dotyczące leczenia pacjentów z udarem mózgu w czasie epidemii SARS-CoV-2
Grono ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego 18 marca 2020 r. stwierdziło, że w czasie epidemii COVID-19 postępowanie w stanach zagrożenia życia, takich jak ostry udar mózgu, stało się poważnym wyzwaniem klinicznym82. Udar mózgu, poza tym że może wystąpić również w przebiegu infekcji SARS-CoV-2, stwarza ryzyko ciężkich powikłań w przebiegu COVID-19. W związku z brakiem międzynarodowych zaleceń zmieniających w sposób istotny dotychczasowe rekomendacje w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu obecnie rekomendowane jest postępowanie z chorymi w ostrej fazie udaru mózgu według dotychczasowych wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2019 r. Dodatkowo zalecane jest podjęcie działań mających na celu zapewnienie opieki zdrowotnej pacjentom z udarami mózgu przy jednoczesnym zapewnieniu bezpieczeństwa i minimalizacji ryzyka transmisji infekcji SARS-CoV-2 wśród pacjentów i personelu medycznego. W związku z tym zalecane jest każdorazowe przeprowadzanie dokładnego wywiadu epidemiologicznego, badania przedmiotowego i podmiotowego w kierunku potencjalnej infekcji przez ratowników medycznych, pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych, izb przyjęć oraz oddziałów neurologicznych. Rekomendowane jest przekazywanie chorych z podejrzeniem ostrej fazy udaru mózgu przez zespoły ratownictwa medycznego na najbliższy oddział udarowy, gdzie przy zachowaniu szczególnych zasad bezpieczeństwa na szpitalnych oddziałach ratunkowych i w izbach przyjęć powinna zostać wykonana pilna diagnostyka, a następnie wdrożone leczenie trombolityczne (we właściwych przypadkach) oraz kwalifikacja do trombektomii mechanicznej. Ośrodki wykonujące trombektomię mechaniczną powinny stosować te procedury jak dotychczas.
W przypadku pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzoną infekcją SARS-CoV-2 leczenie powinno odbywać się na oddziałach udarowych przygotowanych odpowiednio epidemiologicznie, a transport do szpitali jednoimiennych nie może wpływać na opóźnienie w rozpoczęciu leczenia reperfuzyjnego. Dlatego oddziały udarowe powinny być przygotowane lokalowo i sprzętowo na takie rozwiązania, których celem jest bezpieczne przeprowadzenie procedur leczenia reperfuzyjnego. Chorzy z udarem mózgu i potwierdzoną infekcją SARS-CoV-2, którzy nie wymagają leczenia reperfuzyjnego lub u których to leczenie zostało zakończone, powinni zostać pilnie przekazani na pododdział udarowy w najbliższym szpitalu jednoimiennym. Pacjenci przebywający w szpitalach jednoimiennych, u których wystąpią objawy sugerujące ostrą fazę udaru mózgu, powinni mieć zapewniony pełny dostęp do procedur leczenia reperfuzyjnego zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2019 r. na przygotowanym pod kątem epidemii pododdziale udarowym. Decyzje wobec każdego chorego powinny być podejmowane w sposób spersonalizowany. Obecne stanowisko ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w związku z dynamicznie pojawiającymi się doniesieniami może zostać zmienione82.
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych oraz Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w sprawie pandemii COVID-19
Grono ekspertów Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych oraz Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zaleca rygorystyczne przestrzeganie profilaktyki COVID-19, ponieważ infekcje, zwłaszcza przebiegające z gorączką, mogą pogorszyć stan ruchowy i zaburzenia orientacji (prowadząc nawet do majaczenia) u osób z chorobą Parkinsona. W przypadkach wymagających hospitalizacji pacjenta z chorobą Parkinsona zalecane jest ostrożne modyfikowanie dotychczasowego leczenia ze względu na to, że nagłe odstawienie leków dopaminergicznych może skutkować znacznym pogorszeniem stanu chorego. Dlatego największe znaczenie ma stosowanie środków zapobiegających rozprzestrzenianiu się SARS-CoV-2 wśród osób z chorobą Parkinsona. W przypadku potrzeby konsultacji lekarskiej rekomendowany jest kontakt z użyciem narzędzi teleinformatycznych, o ile stan kliniczny i zgłaszane przez chorego problemy nie wymagają wizyty w gabinecie lekarskim83-85.