Kolejną metodę leczenia farmakologicznego skojarzonego z chirurgicznym przedstawili Guthoff i wsp.30 Przeanalizowali oni retrospektywnie wyniki uzyskane u 31 chorych z krwotokiem do plamki wtórnym do CNV trwającym od 1 do 31 dni. Wyróżniono wśród nich dwie grupy: 26 chorych otrzymywało TPA (w dawce od 25 do 100 μg, średnio 47±25 μg) oraz gaz (0,3 lub 0,5 ml 100% SF6 w powolnym wstrzyknięciu igłą 30 G 3,5 mm od rąbka przez pars plana w kwadrancie górno-skroniowym), a 12 chorym podano dodatkowo bewacyzumab (1,5 mg przed TPA). Po zastosowaniu leków chorzy przez 48 h utrzymywali pozycję leżącą na brzuchu. Następnie byli monitorowani, a jeśli stwierdzono aktywność choroby, podawano doszklistkowo inhibitory VEGF. W 4 tygodniu oraz po 7 miesiącach obserwacji odnotowano znamiennie lepszą VA w grupie otrzymującej leczenie skojarzone z bewacyzumabem (odpowiednio 0,25±0,26 vs 0,08±0,1 oraz 0,24±0,25 vs 0,07±0,07). U 50% chorych leczenie skojarzone z bewacyzumabem przyczyniło się też do poprawy VA o ≥0,4 (przed interwencją chirurgiczną taką VA odnotowano zaledwie u jednego chorego) oraz przywrócenia możliwości czytania. Stabilizację VA (0±2 linie) lub poprawę stwierdzono u 84% chorych z tej grupy i u 62% chorych, którym nie podano bewacyzumabu na początku terapii (u 31% chorych z tej grupy po 7 miesiącach obserwowano poprawę VA o ≥3 linie). Nie wykazano znamiennej zależności między wyjściową wielkością zmiany a osiąganą poprawą VA. W 4 tygodniu całkowite przemieszczenie krwi z obszaru dołka odnotowano u 50% chorych, u których w 7 miesiącu VA poprawiła się o 1,4±4,1 linii, podczas gdy w oczach, w których krew pozostała w dołku, po 7 miesiącach VA pogorszyła się o 2,6±5,9 linii.
Fine i wsp. przedstawili wyniki chirurgicznego leczenia 15 chorych z masywnym krwotokiem podsiatkówkowym wtórnym do wysiękowego AMD, sięgającym równika i obejmującym co najmniej dwa kwadranty.31 Interwencję podejmowano w ciągu 3 tygodni od wystąpienia krwawienia. Polegała ona na podaniu pod siatkówkę 25 μg TPA (u 15/15 chorych), po czym wykonano tamponadę gazem (u 12/15) lub olejem (3/15), retinotomię obejmującą 180° lub większą (u 4/15) oraz usunięto soczewkę (u 2/15). Obserwacja trwała od 3 do 66 miesięcy, średnio 20. Średnia VA przed zabiegiem i po miesiącu odpowiadała ruchowi ręki przed okiem, ale poprawiła się od 3 miesiąca i utrzymywała po roku na poziomie liczenia palców. W 9 oczach konieczne było wykonanie dodatkowych procedur z powodu krwawienia do ciała szklistego lub komory przedniej (w 6), odwarstwienia siatkówki (w 2), jaskry (w 1) oraz zaćmy (w 1). Przed wystąpieniem krwawienia 5 chorych przyjmowało leki przeciwkrzepliwe, a u jednego rozpoznano koagulopatię z niedoborem czynnika XI. Zdaniem autorów tego badania rozległy wylew towarzyszący CNV jest czynnikiem pozwalającym przewidzieć nieskuteczność leczenia. Ograniczeniami tego badania są z pewnością jego retrospektywny charakter, niewielka liczba chorych, nieprecyzyjny pomiar VA przy wartości poniżej 20/400 oraz brak grupy kontrolnej.31
Należy pamiętać o możliwych powikłaniach interwencji chirurgicznej u chorych z wylewem podsiatkówkowym. Wu i wsp. opisali przemieszczenie się krwi do ciała szklistego u 15% chorych, którym podano 50 μg TPA i 0,3 ml perfluoropropanu. Wystąpieniu tego powikłania sprzyjała wielkość wylewu sięgająca co najmniej 10 DD, było też częstsze u chorych z polipoidalną waskulopatią naczyniówkową niż w przebiegu wysiękowego AMD. Niezależnie jednak od etiologii wylewu podsiatkówkowego po podaniu TPA i gazu odnotowano znamienną poprawę VA.32
Podsumowanie
U chorych na AMD rozważa się zastosowanie interwencji chirurgicznej i jej rodzaj, gdy wysiękowemu AMD towarzyszą krwotok do plamki lub przedarcia nabłonka barwnikowego. Chorzy z takimi powikłaniami niewątpliwie wymagają leczenia, wyniki badań świadczą bowiem, że pozostawienie krwi w przestrzeni plamkowej powoduje nieodwracalne uszkodzenie morfologiczno-czynnościowe. Nie ustalono, która z metod terapeutycznych jest najskuteczniejsza. Najbardziej rozpowszechnione są wstrzyknięcia inhibitorów VEGF, które powinno się stosować w krwotocznych postaciach CNV i w miarę możliwości w połączeniu z podaniem TPA oraz gazu do komory ciała szklistego. U chorych z obfitym krwotokiem metodą alternatywną jest wykonanie witrektomii pars plana z retinotomią i podaniem TPA w trakcie zabiegu. Wystąpienie zmian w jedynym czynnym oku może być wskazaniem do przemieszczenia plamki. Pojawiają się też udoskonalone metody chirurgiczne, np. autologiczne przeszczepianie RPE i naczyniówki.
Pojawienie się wylewu krwi w plamce bez wątpienia rokuje niekorzystnie, jeśli nie podejmie się działań terapeutycznych w najbliższych tygodniach. Dzięki nim chory zyskuje szansę na poprawę widzenia oraz zachowanie ostrości wzroku pozwalającej na samodzielną egzystencję. Postępowanie z chorymi z wylewem podsiatkówkowym w przebiegu wysiękowego AMD jest zagadnieniem często podejmowanym z uwagi na kilkuletnie już doświadczenie w wykorzystywaniu inhibitorów VEGF oraz rozwój technik chirurgicznych.
Piśmiennictwo:
1. Cohen SY, Creuzot-Garcher C, Darmon J, et al. Types of choroidal neovascularisation in newly diagnosed exudative age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2007;91:1173-76.
2. Avery RL, Fekrat S, Hawkins BS, et al. Natural history of subfoveal subretinal hemorrhage in age-related macular degeneration. Retina 1996;16:183-9.
3. Hassan AS, Johnson MW, Schneiderman TE, et al. Management of submacular hemorrhage with intravitreous tissue plasminogen activator injection and pneumatic displacement. Ophthalmology 1999;106:1900-6.
4. Glatt H, Machemer R. Experimental subretinal hemorrhage in rabbits. Am J Ophthalmol 1982;94:762-73.
5. Wylęgała E, Teper S, Piłat J. Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Górnicki, 2011.
6. Bressler NM, Bressler SB, Childs AL, et al. Surgery for hemorrhagic choroidal neovascular lesions of age-related macular degeneration: ophthalmic findings: sst report no.13. Ophthalmology 2004;111:1993-2006.
7. Figurska M, Stankiewicz A. Translokacja siatkówki w wysiękowej postaci starczego zwyrodnienia plamki. Klinika Oczna 2002;104:143-6.
8. Machemer R, Steinchorst UH. Retinal separation, retinotomy and macular relocation II: a surgical approach for age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231:635-41.
9. de Juan E Jr. Retinal translocation: rationale and results. Ophthalmologica 2001;215 (suppl.1):10-9.
10. Ninomiya Y, Lewis JM, Hasegawa T, et al. Retinotomy and foveal translocation for surgical management of subfoveal choroidal neovascular membranes. Am J Ophthalmol 1996;122:613-21.
11. Lewis H. Macular translocation with chorioscleral outfolding: a pilot clinical study. Am J Ophthalmol 2001;132:156-63.
12. Abdel-Meguid A, Lappas A, Hartmann K, et al. One year follow up of macular translocation with 360 degree retinotomy in patients with age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2003;87:615-21.
13. Mruthyunjaya P, Stinnett SS, Toth CA. Change in visual function after macular translocation with 360 degrees retinectomy for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2004;111:1715-24.
14. Stopa M, Kocięcki J. Translokacja plamki z retinektomią 360° u chorych z krwotokiem podsiatkówkowym w przebiegu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Klinika Oczna 2009;111:50-5.
15. Lim JI, Drews-Botsch C, Strnberg PJ, Capone AJ, Aaberg TMS. Submacular hemorrhage removal. Ophthalmology 1995;102:1393-99.
16. Stopa M, Rospond-Kubiak I, Rakowicz P, et al. Autologiczny przeszczep naczyniówki i nabłonka barwnikowego siatkówki w leczeniu krwotoku podsiatkówkowego w przebiegu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Klinika Oczna 2010;112:230-5.
17. Gibran SK, Romano MR, Wong D. Perfluorocarbon liquid assisted large retinal epithelium patching in sub-macular hemorrhage secondary to age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247:187-91.
18. MacLaren RE, Uppal GS, Balaggan KS, et al. Autologous transplantation of the retinal pigment epithelium and choroid in the treatment of neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2007;114:561-70.
19. Chang MA, Do DV, Bressler SB, et al. Prospective one-year study of ranibizumab for predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesions in age-related macular degeneration. Retina 2010;30:1171-6.
20. Iacono P, Parodi MB, Introini U, et al. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization with large submacular hemorrhage in age-related macular degeneration. Retina 2013:0:1-7.
21. McKibbin M, Papastefanou V, Matthews B, et al. Ranibizumab monotherapy for sub-foveal hemorrhage secondary to choroidal naovascularisation in age-related macular degeneration. Eye 2010;24:994-8.
22. Stifter E, Michels S, Prager F, et al. Intravitreal bevacizumab therapy for neovascular age-related macular degeneration with large submacular hemorrhage. Am J Ophthalmol 2007;144:886-92.
23. Sacu S, Stifter E, Vecsei-Marlovts PV, et al. Managment of extensive subfoveal haemorrhage secondary to age-related macular degeneration. Eye 2009;23:1404-10.
24. Shienbaum G, Filho CAG, Flynn HW, et al. Management of submacular hemorrhage secondary to neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2013;155;1009-13.
25. Jackson TL, Antcliff RJ, Hillenkamp J, et al. Human retinal molecular weight exclusion limit and estimate of species variation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:2141-6.
26. Gopalakrishan M, Giridhar A, Bhat S, et al. Pneumatic displacement of submacular hemorrhage. Retina 2007;27:329-34.
27. Handwerger BA, Blodi BA, Chandra SR, et al. Treatment of submacular hemorrhage with low dose intravitreal tissue plasminogen activator injection and pneumatic displacement. Arch Ophthalmol 2001;119:28-32.
28. Hassan AS, Johnson MW, Schneiderman TE, et al. Management of submacular hemorrhage with intravitreous tissue plasminogen activator injection and pneumatic displacement. Ophthalmology 1999;106:1900-6.
29. Papavasileiou E, Steel DH, Liazos E, et al. Intravitreal tissue plasminogen activator, perfluoropropane (C3F8), and ranibizumab or photodynamic therapy for submacular hemorrhage secondary to wet age-related macular degeneration. Retina 2013:33:846-53.
30. Guthoff R, Guthoff T, Meigen T, et al. Intravitreous injection of bevacizumab, tissue plasminogen activator, and gass in the treatment of submacular hemorrhage in age-related macular degeneration. Retina 2011;31:36-40.
31. Fine HF, Iranmanesh R, Priore LV, et al. Surgical outcomes after massive subretinal hemorrhage secondary to age-related macular degeneration. Retina 2010;30:1588-94.
32. Wu TT, Kung YH, Hong MCh. Vitreous hemorrhage complicating intravitreal tissue plasminogen activator and pneumatic displacement of submacular hemorrhage. Retina 2011;31:2071-7.