Obiecującą i nieinwazyjną metodą leczenia miejscowego jest radioterapia stereotaktyczna, będąca przedmiotem niniejszego opracowania

Chory w wieku 77 lat został przyjęty na Oddział Chorób Wewnętrznych i Hepatologii w celu diagnostyki zmian ogniskowych w wątrobie stwierdzonych w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej wykonanym z powodu monitorowania przebiegu marskości wątroby. Był w dobrym stanie ogólnym, nie zgłaszał dolegliwości, nie stwierdzono u niego istotnych odchyleń w badaniu przedmiotowym. Schorzenia współistniejące to alkoholowa marskość wątroby, nadciśnienie tętnicze i dna moczanowa.

W badaniach laboratoryjnych zwracało uwagę znaczne zwiększenie stężenia α-fetoproteiny (AFP) do 1064 ng/ml (wartości prawidłowe 0-5,8) oraz nieznaczne zwiększenie aktywności aminotransferaz: alaninowej (AlAT) do 63 j.m./l i asparaginowej (AspAT) do 73 j.m./l. W tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej wykonanej po podaniu środka cieniującego uwidoczniono dwa ogniska wzmacniające się w fazie tętniczej położone w segmentach 4a i 6, osiągające wielkość odpowiednio 3 i 1,8 cm. Wątroba była marska, ale niepowiększona. Pod kontrolą TK wykonano biopsję jednej ze zmian. W badaniu histopatologicznym uzyskanego materiału rozpoznano raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma).

Wymagany zakres wycięcia tkanki wątrobowej nie pozwolił zakwalifikować chorego do resekcji wątroby. Skierowano go zatem do Instytutu Chirurgii Cybernetycznej w podwarszawskim Wieliszewie w celu rozważenia możliwości zastosowania radiochirurgii aparatem CyberKnife (fot. 1).

Badaniem mającym zadecydować o możliwości takiego leczenia był rezonans magnetyczny (MR) wykonany po czterech miesiącach od ustalenia rozpoznania (fot. 2). Stwierdzono powiększenie rozmiarów opisywanych wcześniej ognisk w wątrobie. Zmiana położona w segmencie 4a, w okolicy pęcherzyka żółciowego, osiągnęła wymiary 7,3 x 6 cm, a zmiana w segmencie 6 – 3 x 2 cm. W segmentach 5 i 7 uwidoczniono też nowe ogniska o średnicy poniżej 1 cm, nieulegające wzmocnieniu po podaniu środka cieniującego, dostrzegalne jedynie na obrazach T2-zależnych oraz w badaniu wykonanym metodą obrazowania dyfuzyjnego (DWI – diffusion-weighted imaging). Pozostały miąższ wątroby wykazywał cechy przebudowy marskiej. Nie uwidoczniono innych nieprawidłowości w obrębie jamy brzusznej, w tym powiększonych węzłów więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

Stopień zaawansowania nowotworu określono jako T3N0M0 według klasyfikacji TNM.

Ponowna ocena laboratoryjna wydolności marskiej wątroby wykazała graniczne stężenie bilirubiny – 1,06 mg/dl oraz zwiększoną aktywność γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP ) – 330 j.m./l, AspAT – 89 j.m./l i AlAT – 72 j.m./l. Nie stwierdzono wydłużenia czasu protrombinowego, a stężenie albuminy było prawidłowe. Brak wodobrzusza i objawów encefalopatii pozwoliły na zakwalifikowanie chorego do grupy A w skali Childa-Pugha.

Omówienie

Rak wątrobowokomórkowy jest rozpoznawany rocznie u 5 na 100 tys. osób. Zajmuje piąte miejsce wśród najczęściej występujących nowotworów złośliwych i trzecie miejsce wśród najczęstszych onkologicznych przyczyn zgonu. Rozwija się na podłożu marskości lub wirusowego zapalenia wątroby. Operacja stwarza szansę na wyleczenie, jej przeprowadzenie jest jednak możliwe jedynie u chorych na nowotwór we wczesnych stadiach zaawansowania. U większości chorych przydatne okazuje się zastosowanie metod pozwalających na wydłużenie czasu przeżycia, takich jak:

• resekcja chirurgiczna
• radioablacja
• krioablacja
• chemioterapia
• chemioembolizacja przeznaczyniowa.

Kolejną obiecującą i nieinwazyjną metodą leczenia miejscowego jest radioterapia stereotaktyczna, będąca przedmiotem niniejszego opracowania.

Fot. 1 Aparat CyberKnife.

Opcje leczenia chirurgicznego

Postępowaniem z wyboru jest u chorych na HCC operacja wycięcia guza. Możliwość jej przeprowadzenia stwarza szansę na wyleczenie 10 proc. chorych.[1] Wśród rodzajów operacji są:

• nieanatomiczna resekcja miąższu wątroby
• segmentektomia
• hemihepatektomia
• hepatektomia połączona z przeszczepieniem wątroby – metoda ta jest szczególnie godna uwagi, jeśli uwzględnić postępowanie stosowane w Instytucie Chirurgii Cybernetycznej.

Współistnienie u większości chorych przewlekłej hepatopatii znacznie ogranicza możliwości resekcji miąższu wątroby, zwłaszcza rozleglej, z uwagi na ryzyko niewydolności pozostawionego miąższu. Operacja ta nie pozwala również na usunięcie potencjalnych przerzutów znajdujących się w pozostawionej części wątroby. Resekcja z oczywistych względów nie wpływa na naturalny przebieg choroby podstawowej, czyli marskości wątroby, odpowiedzialnej za rozwój nowotworu.

Optymalną metodą leczenia wydaje się przeszczepienie wątroby, pozwalające u wybranych chorych na radykalne usunięcie nowotworu, a jednocześnie na wyleczenie marskości wątroby. Niestety, problemy z doborem dawców sprawiają, że zastosowanie tej metody jest możliwe jedynie w wybranej grupie, a czas oczekiwania na zabieg niekorzystnie wpływa na wyniki leczenia onkologicznego. Konieczne staje się zatem opracowanie standardów postępowania w okresie między ustaleniem rozpoznania a przeszczepieniem, uwzględniające zastosowanie w tym czasie metod skutecznych miejscowo. Optymalną metodą pomostową wydaje się radiochirurgia stereotaktyczna.

Dobierając najwłaściwszy dla chorego sposób postępowania, należy uwzględnić umiejscowienie zmian w wątrobie, konieczny obszar resekcji oraz rezerwę, czyli objętość zdrowej tkanki wątroby. Rezerwa ta nie może być mniejsza niż 30 proc. objętości całego narządu, by zapewnić regenerację i przejęcie jego czynności.[2] U chorych ze współistnieniem marskości wątroby należy pozostawić co najmniej 40 proc. wyjściowej objętości wątroby.