Przypadek 3

40-letnia kobieta z pojedynczą hipoechogeniczną zmianą ogniskową w prawym płacie tarczycy o wymiarach 25 × 20 × 14 mm. Zmiana dobrze odgraniczona, lepiej unaczyniona niż pozostały miąższ gruczołu. W uzyskanych aspiratach stwierdzono dość czysty rozmaz, utworzony przez tyreocyty tworzące liczne struktury drobnopęcherzykowe i im odpowiadające. Rozpoznano „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego” PNP – kategoria 4. Zgodnie z rekomendacjami chora została skierowana do leczenia operacyjnego. W materiale pooperacyjnym w obrębie opisanej zmiany stwierdzono raka brodawkowatego, postać pęcherzykową.

Komentarz: Rozpoznanie „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego” w sposób naturalny większości lekarzy kojarzy się z nowotworami pęcherzykowymi tarczycy. Zgodnie z nazwą może ono odpowiadać ostatecznym rozpoznaniom histopatologicznym łagodnego gruczolaka pęcherzykowego lub raka pęcherzykowego. Należy jednak pamiętać, że w grupie tej mieszczą się również zmiany nienowotworowe, takie jak guzki rozrostowe o wysokiej komórkowości czy niektóre postaci limfocytarnego zapalenia tarczycy, oraz inne typy nowotworów.[4] Raki brodawkowate tarczycy ze względu na typowe cechy cytologiczne są bardzo często jednoznacznie rozpoznawane w materiale cytologicznym i w ogromnej większości przypadków przy rozpoznaniu PNP nie bierzemy ich pod uwagę. Niesłusznie. Istnieje bowiem szczególny typ architektoniczny raka brodawkowatego, tzw. postać pęcherzykowa. Guzy takie morfologicznie mogą przypominać nowotwór pęcherzykowy, są często otorebkowane lub dobrze odgraniczone, komórki tworzą struktury drobnopęcherzykowe. Mają oczywiście cechy jądrowe charakterystyczne dla raka brodawkowatego, jednak są one mniej liczne i nie tak wyraźnie zaznaczone jak w postaciach klasycznych. W związku z tym są widoczne w badaniu histopatologicznym całego materiału pooperacyjnego, jednak w materiale cytologicznym mogą zostać nieujawnione. Wówczas rozpoznanie postaci pęcherzykowej raka brodawkowatego jest niemożliwe. Z tego względu postaci pęcherzykowe raka brodawkowatego są obarczone stosunkowo dużym odsetkiem rozpoznań fałszywie ujemnych.[5] Tak więc nie jest błędem zakwalifikowanie postaci pęcherzykowej raka brodawkowatego do cytologicznej kategorii 4. Rozważania te nie mają istotnego znaczenia klinicznego, gdyż przy rozpoznaniu kategorii 4, zwłaszcza w guzkach powyżej 2 cm średnicy, rekomendowane jest leczenie operacyjne z uzyskaniem całości materiału do postawienia ostatecznego rozpoznania.[4] Pamiętajmy, że PNP nie jest ostatecznym rozpoznaniem histopatologicznym. Stawiane jest w przypadkach, gdy histopatolog przewiduje konieczność postępowania operacyjnego w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania. Nie zawsze jest nowotworem pęcherzykowym; może być zmianą nienowotworową lub postacią pęcherzykową raka brodawkowatego.

Przypadek 4

47-letnia kobieta leczona od wielu lat z powodu nadczynności tarczycy. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono liczne zmiany ogniskowe, jedna z nich o wyraźnie obniżonej echogeniczności, o wymiarach 13 × 16 × 14 mm, położona w lewym płacie tarczycy została wytypowana do biopsji. W uzyskanych rozmazach cytologicznych stwierdzono bogatokomórkowy materiał utworzony przez liczne, duże hiperplastyczne tyreocyty w płatach, grupach i rozproszeniu. Niektóre z nich tworzyły struktury pseudobrodawkowe. Jądra komórek były nierówne, z nierównomiernym układem chromatyny. W pojedynczych z nich widoczne były jąderka. Poza tym w rozmazach stwierdzono komórki wrzecionowate o obfitej, nieco piankowatej cytoplazmie. W jądrach pojedynczych z nich widoczne były zagięcia błony jądrowej (pseudoinkluzje). Tło rozmazu stanowiły komórki zapalne, mikrokrople koloidu i drobne strzępki tkanki łącznej. Cechy jądrowe komórek uznano za podejrzane, rozmaz zakwalifikowano do kategorii 6 – nowotwór złośliwy, PTC. Zgodnie z rekomendacjami pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego, na który nie wyraziła zgody. W związku z tym chorą objęto ścisłym monitoringiem klinicznym i ultrasonograficznym. W ciągu trzech pierwszych lat u chorej nie stwierdzono progresji zmiany. Kontrolne biopsje wykazywały cechy podobne do biopsji pierwotnej. Jednak po dogłębnej analizie dwóch niezależnie konsultujących specjalistów cytopatologów uznało te rozmazy za przemawiające za zmianą łagodną – kategoria 2 (zmiany degeneracyjne związane z zaburzeniami hormonalnymi i leczeniem, w obrębie guzka hiperplastycznego). Po kolejnych dwóch latach nadal nie stwierdzono progresji, chora pozostaje w obserwacji.

Komentarz: Opisane powyżej cechy jądrowe budzą niepokój i niewątpliwie mogą sugerować raka brodawkowatego tarczycy. Stąd pierwotne rozpoznanie nowotworu złośliwego. Jednak zawsze należy pamiętać, że pojedyncze cechy jądrowe związane z PTC mogą być widoczne w innych stanach chorobowych. Najwięcej trudności w diagnostyce cytologicznej sprawiają zmiany o charakterze guzków rozrostowych, u chorych z zaburzeniami hormonalnymi. Dochodzi wówczas do pseudobrodawkowatych rozrostów tyreocytów oraz do zaburzeń jądrowych określanych jako anizocytoza. Dodatkowo w niektórych zwyrodnieniach, zwłaszcza w komórkach ulegających martwicy lub apoptozie, mogą uwidaczniać się zmiany jądrowe nie do odróżnienia od tych, które występują w raku. Dodatkową trudność sprawiają komórki histiocytarne. Mogą one przybierać różne kształty (nabłonkowate, wrzecionowate, przypominające tyreocyty, olbrzymie itp.) i w wielu zaburzeniach regeneracyjnych sprawiają olbrzymie trudności diagnostyczne. Dlatego w opisanym przypadku mniej doświadczony lub zbyt ostrożny cytopatolog może przediagnozować raka. Według rekomendacji ryzyko wystąpienia raka w kategorii 6 wynosi 95 proc.; jest bardzo duże, ale jednak nie stuprocentowe.[4] Te 5 proc. to właśnie nasilone zmiany degeneracyjne w hiperplazjach związanych z zaburzeniami hormonalnymi, leczeniem lub chorobami autoimmunologicznymi.

Przypadek 5

U 40-letniej pacjentki bez stwierdzonych zaburzeń hormonalnych w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono duże zamostkowe wole guzkowe z wyróżniającą się, silnie hipoechogeniczną zmianą, położoną w dolnym biegunie prawego płata o wymiarach 10 × 8 mm. Zmiana została wytypowana do biopsji. W rozmazach stwierdzono bogatokomórkowy materiał utworzony przez liczne małe, limfoidne, rozproszone komórki z ledwie widoczną cytoplazmą. Poza tym widoczne były płaty i grupy małych monomorficznych komórek nabłonkowych i towarzyszące im grupy komórek oksyfilnych. Tło rozmazu stanowiły jedynie pojedyncze mikrokrople koloidu i drobne strzępki tkanki łącznej. Rozmaz zakwalifikowano do kategorii 2 – zmiany łagodne. W komentarzu zaznaczono, że zmiany mają najprawdopodobniej związek z chorobą autoimmunologiczną. Pomimo łagodnego charakteru bioptowanej zmiany ze względu na wielkość wola chora została zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego. W badaniu mikroskopowym materiału pooperacyjnego opisana zmiana okazała się leżącą wewnątrztarczycowo przytarczycą.

Komentarz: Diagnostyka różnicowa tarczycy i przytarczyc na podstawie obrazu cytologicznego jest bardzo trudna lub wręcz niemożliwa. Po pierwsze, przytarczyce w przebiegu rozwoju embrionalnego często migrują, w związku z tym nierzadko spotykane są w nieprawidłowej lokalizacji, w tym wewnątrztarczycowo. W metodach obrazowania mogą one wówczas sugerować zmianę ogniskową tarczycy. Po drugie, komórki główne przytarczyc mogą z jednej strony przypominać drobne tyreocyty, z drugiej, tracąc słabo widoczną cytoplazmę, upodabniać się do limfocytów, często widywanych w rozmazach ze zmian tarczycy. Po trzecie, typowo w utkaniu przytarczyc widoczne są komórki oksyfilne, które – jak wiadomo – nie są swoiste narządowo i mogą występować w wielu narządach. W tarczycy często są wykładnikiem chorób autoimmunologicznych. Wszystko to sprawia, że jednoznaczne odróżnienie obu narządów staje się niemożliwe. Zmiany w ogromnej większości przypadków zakwalifikowane są prawidłowo do zmian łagodnych – monomorficzne rozmazy uzyskiwane z przytarczyc nie wykazują z reguły żadnych cech złośliwości. Problemem jest jedynie rozpoznanie narządu. Diagnozujący cytopatolog, który nie pomyśli o możliwości wystąpienia przytarczycy, z reguły sugeruje chorobę autoimmunologiczną tarczycy – jest to jeden z częstszych, opisywanych w literaturze błędów diagnostycznych.[10] Rozmazy pochodzące z chorób autoimmunologicznych zawierają limfocyty, tyreocyty, komórki oksyfilne oraz strzępki tkanki łącznej. Wszystkie te elementy mogą pochodzić z przytarczyc. Oczywiście przy bardziej dogłębnej analizie monomorficzność rozmazu oraz brak koloidu powinien zastanawiać. W przypadkach wątpliwych wskazane jest oznaczenie parathormonu w popłuczynach z igły biopsyjnej oraz w surowicy krwi.[11]