1. maksymalna przezcewkowa resekcja guza,
2. radioterapia do dawki 40 Gy w skojarzeniu z dwoma cyklami cisplatyny w pierwszym i czwartym tygodniu radioterapii z jednoczesną kontrolą odpowiedzi klinicznej – cystoskopia i histopatologicznej,
3. w przypadku:
a) nieobecności choroby przetrwałej pT0 – kontynuacja RTH do dawki 65 Gy,
b) obecności choroby przetrwałej – kwalifikacja do radykalnej cystektomii.
Radioterapia uzupełniająca po radykalnej cystektomii może być rozważana u chorych z cechą pT3-4, obecnością przerzutów do węzłów chłonnych, resekcją R1 lub cechą złośliwości nowotworu G3. Zaleca się wówczas stosowanie dawki 60 Gy. Nie zaleca się przedoperacyjnej radioterapii.[1]
Leczenie zaawansowanego raka pęcherza moczowego
Tabela 5. Schematy chemioterapii w raku pęcherza moczowego.
Leczenie systemowe z wykorzystaniem cisplatyny jest standardem postępowania w nieresekcyjnym lub przerzutowym raku pęcherza moczowego. Aktualnie wykorzystywane schematy chemioterapii w praktyce klinicznej przedstawiono w tabeli 5.
Tabela 6. Wyniki chemioterapii w oparciu o schemat GP i M-VAC.
Średnia przeżycia wśród tych chorych wynosi ok. 14 miesięcy. Dotychczas nie uzyskano poprawy przeżyć z użyciem schematów trójlekowych, leków nowszej generacji lub chemioterapii ze zwiększeniem intensywności dawki.[19-21] Schemat chemioterapii GC jest mniej toksyczny w porównaniu ze schematem MVAC.[22] MVAC jest lepiej tolerowany przy użyciu czynników wzrostu G-CSF.[23,24] Przeżycie w stadium uogólnionym bez chemioterapii wynosi ok. 6 miesięcy. Chemioterapia przy wykorzystaniu schematu GP pozwala na uzyskanie 49 proc. odpowiedzi terapeutycznych, co przedstawiono w tabeli 6.
Zastosowanie schematu chemioterapii trójlekowej w składzie: paklitaksel/gemcytabina/cisplatyna jest opcją leczenia wśród chorych z chorobą pierwotnie ograniczoną do pęcherza moczowego i zaleca się jego stosowanie w ściśle wyselekcjonowanej grupie chorych. Zaleca się, aby u każdego chorego, kwalifikowanego do chemioterapii I linii, rozważyć chemioterapię dwulekową z zastosowaniem cisplatyny. Preferowanym schematem chemioterapii jest schemat GP – gemcytabina + cisplatyna.
Alternatywnym postępowaniem jest zastosowanie schematu M-VAC. Przy stosowaniu powyższego schematu należy zwrócić uwagę na chorych z zastępczym pęcherzem jelitowym. Wśród takich chorych należy zwiększyć ilość płynów infuzyjnych w trakcie leczenia systemowego z użyciem metotreksatu. W wybranych przypadkach istnieją wskazania do założenia cewników na czas prowadzonego leczenia systemowego. Zaleca się, aby pacjenci z granicznymi parametrami nerkowymi – GFR (wskaźnik przesączania kłębuszkowego, glomerular filtration rate – GFR) 50-60 ml/min – byli kwalifikowani do chemioterapii z udziałem cisplatyny w dawce podzielonej na dwa dni (dawka dzienna 35 mg/m2).[25]
Czynniki dyskwalifikujące chorego z leczenia z wykorzystaniem cisplatyny:
1. ECOG-PS ≥ 2.
2. Klirens kreatyniny: poniżej 60 ml/min (w przedziale 50-60 ml/min – rozważyć podanie cisplatyny w dawkach podzielonych).
3. Zaburzenia słuchu w stopniu II lub powyżej według Kryteriów Wspólnej Terminologii Zdarzeń Niepożądanych (Common Terminology Criteria for Adverse Events – CTCAE, ver. 4).
4. Neuropatia obwodowa w stopniu II lub powyżej według CTCAE, ver. 4.
5. Niewydolność serca II klasy według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (New York Heart Association – NYHA).
Schematy chemioterapii zawierające karboplatynę są alternatywnym leczeniem u chorych z obniżonymi parametrami nerkowymi. W takiej sytuacji kojarzy się karboplatynę z gemcytabiną lub paklitakselem.