W wywiadach powinien być uwzględniony czas i częstość wystąpienia krwioplucia, szacowana objętość odkrztuszanej krwi, choroby współistniejące, stosowane leki. Masywne krwioplucie jest często poprzedzone tygodniowymi niewielkimi krwawieniami przepowiadającymi. Jego występowanie u chorych z rozpoznanym rakiem powinno skłonić do dodatkowej oceny i diagnostyki. W badaniu fizykalnym powinno się zwracać uwagę na pośrednie cechy drożności dróg oddechowych i ewentualne objawy mogące sugerować dodatkowe źródła krwawienia.

Wśród badań laboratoryjnych niezbędne jest oznaczenie morfologii z rozmazem, układu krzepnięcia, grupy krwi, a u wybranych chorych wymagana jest gazometria krwi tętniczej.

Kolejnym elementem diagnostyki są badania obrazowe klatki piersiowej, z uwzględnieniem radiogramu, wysokorzędowej tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej i cyfrowej angiografii subtrakcyjnej.

Radiogram klatki piersiowej jest ważnym elementem na wczesnym etapie diagnostyki krwioplucia ze względu na powszechną dostępność, łatwość wykonania i niski koszt. Jednak niska czułość badania umożliwia wykrycie nieprawidłowości jedynie u 45% chorych z masywnym krwawieniem⁸. U 25% pacjentów z nowotworem złośliwym i krwawieniem do dróg oddechowych radiogram bywa prawidłowy⁹. Brak odchyleń w badaniu radiologicznym nie powinien więc wykluczać choroby, ale skłaniać do dalszych badań, w tym TK klatki piersiowej.

Tomografia klatki piersiowej z kontrastem jest nieinwazyjnym, najbardziej przydatnym narzędziem, które może zidentyfikować przyczyny krwawienia nawet u 63-100% chorych¹⁰. Jest też niezbędnym badaniem podczas kwalifikacji do dalszej diagnostyki (np. bronchoskopii) i ewentualnego leczenia. Poza typowymi przyczynami krwawienia może również uwidocznić krwawienie pęcherzykowe, opisywane jako ogniskowe lub rozproszone ognisko o charakterze tzw. matowej szyby, z pogrubieniem przegród międzypłatowych, układających się na kształt kostki brukowej¹¹.

U chorych z masywnym krwiopluciem tomografia w porównaniu z bronchoskopią skuteczniej identyfikuje przyczynę krwawienia (77 vs 8%). Jeśli chodzi o określenie miejsca krwawienia, to przydatność obu badań jest porównywalna i wynosi ok. 70%⁸.

Bronchoskopia

Od wielu lat bronchoskopia jest wykorzystywana do diagnozowania nowotworów płuc. Jej możliwości diagnostyczne zostały poszerzone wraz z rozwojem ultrasonografii i radiologicznej nawigacji wewnątrzoskrzelowej¹².

Bronchofiberoskopia jest pomocna również w wykrywaniu aktywnego krwawienia. Bronchoskopia wykonana sztywnym endoskopem może odgrywać istotną rolę w opanowaniu masywnego krwawienia dzięki kontroli utrzymania drożności dróg oddechowych. Wymaga jednak wykwalifikowanego personelu (pulmonolog, torakochirurg, anestezjolog) i zaplecza sali zabiegowej. Natomiast przewaga bronchoskopii wykonywanej giętkim endoskopem polega na możliwości przeprowadzenia badania przy łóżku chorego i bez znieczulenia. Zdolność bronchoskopii do lokalizacji miejsca krwawienia może różnić się w zależności od jego nasilenia. Łagodne krwawienie bywa niewidoczne w badaniu endoskopowym. Z drugiej strony duże krwawienie i powstające skrzepy krwi mogą utrudniać wizualizację dróg oddechowych, zwłaszcza na poziomie dystalnych oskrzeli. Dodatkowo zarówno samo użycie endoskopu, jak i płukanie podczas badania mogą powodować podrażnienie błony śluzowej oskrzeli, a tym samym nasilić krwawienie.

Leczenie

Postępowanie lecznicze różni się w zależności od stopnia nasilenia krwioplucia i zaawansowania choroby podstawowej¹³. W przypadku masywnego krwioplucia decyzje lecznicze powinny być podjęte szybko, a chorego należy hospitalizować. Optymalnym miejscem leczenia jest oddział intensywnej terapii (OIT) lub inny oddział z pracownią bronchoskopową. Kwalifikacja do hospitalizacji na tych oddziałach w głównej mierze uzależniona jest od ich dostępności oraz stanu pacjenta, wynikającego z zaawansowania choroby nowotworowej. Początkowe procedury obejmują udrożnienie dróg oddechowych (intubacja) i stabilizację hemodynamiczną. Kolejnym etapem jest zlokalizowanie strony krwawienia, aby chronić niekrwawiące płuco. W przypadku krwioplucia związanego z guzem znajomość lokalizacji zmiany pierwotnej jest kluczowa, ponieważ prawdopodobnie to ona stanowi źródło krwawienia. Ustalenie potencjalnego miejsca krwawienia bywa trudne, a czasami wręcz niemożliwe, np. u chorych z obustronnymi zmianami przerzutowymi. Zaleca się, aby pacjenta ułożyć na tym boku, z którego jest krwawienie. Takie postępowanie wykorzystujące siłę grawitacji ma zapobiec aspiracji krwi do zdrowego płuca.

W przypadku potrzeby pilnej sedacji do intubacji sugeruje się podanie benzodiazepin, np. midazolamu w dawce 0,2 mg/kg i.v. (zazwyczaj 5 mg) lub we wlewie ciągłym. Preparatem alternatywnym może być propofol. Przy wyborze rurki intubacyjnej należy wziąć pod uwagę jej rozmiar. Średnica wewnętrzna ≥8,5 mm pozwala na bezpieczne zastosowanie bronchoskopu. Jednym z rozwiązań w krwawieniu z dróg oddechowych jest wentylacja jednego płuca przez rurkę dwuprzewodową. Metoda ta wymaga jednak doświadczonego personelu. Co więcej, wewnętrzne kanały robocze takiej rurki mają na tyle małą średnicę, że łatwo ulegają zatkaniu przez skrzepy krwi oraz nie pozwalają na przejście endoskopu, aby ułatwić odsysanie. W związku z tym metodą preferowaną jest intubacja prawego lub lewego oskrzela głównego rurką jednokanałową o dużej średnicy. Po intubacji zaleca się natychmiastową bronchofiberoskopię w celu oczyszczenia dróg oddechowych, umożliwienia wentylacji i wymiany gazowej. W trakcie badania można również wykonać płukanie zimną solą fizjologiczną, adrenaliną lub kwasem traneksamowym. Na rynku dostępne są również tzw. blokery oskrzeli – elastyczne cewniki (4,5-9 F, 65-78 cm), które wprowadza się przez rurkę intubacyjną do krwawiącego oskrzela. Koniec cewnika zawiera mankiet, który napompowany uciska miejsce krwawienia. Jest to terapia pomostowa, stosowana w pierwszych 48-72 godzinach krwawienia. Pozostawienie wypełnionego powietrzem cewnika przez dłuższy czas zwiększa ryzyko wystąpienia niedodmy płuca, zapalenia, urazu kompresyjnego lub martwicy błony śluzowej oskrzeli.

Część chorych z krwawieniem zagrażającym życiu może wymagać transfuzji preparatów krwiopochodnych (koncentratu krwinek czerwonych i płytkowych, świeżo mrożonego osocza). U pacjentów stosujących leki przeciwzakrzepowe zasadne jest podawanie środków odwracających działanie antykoagulacyjne (np. witaminy K w przypadku stosowania acenokumarolu czy warfaryny, idarucyzumabu u chorych stosujących dabigatran).

Leczenie zachowawcze masywnego krwioplucia zapewnia jedynie tymczasowy efekt terapeutyczny z 50-100% odsetkiem nawrotów w przypadku braku podjęcia zdecydowanych metod. Dane literaturowe na temat skuteczności leczenia zachowawczego w tej grupie chorych są ograniczone. Natomiast zabiegi inwazyjne, takie jak embolizacja wewnątrznaczyniowa lub leczenie wewnątrzoskrzelowe, należą do opcji terapeutycznych, z których każda ma swoje ograniczenia.

Terapia wewnątrzoskrzelowa

W celu uzyskania hemostazy najprostszą i najłatwiej dostępną metodą jest dooskrzelowe podanie zimnej soli fizjologicznej o temperaturze 4°C, w porcjach po 50 ml, średnio 300-750 ml/zabieg. Niestety większość danych opisujących tę metodę z użyciem bronchoskopu dotyczy nieonkologicznych chorych z krwawieniem. Innym skutecznym środkiem stosowanym dotchawiczo jest adrenalina i noradrenalina. Szczególne korzyści obserwowano u chorych po przezoskrzelowej biopsji płuca¹⁴. Metoda ta wiązała się z wystąpieniem zaburzeń rytmu serca. W celu zmniejszenia tego ryzyka zaleca się ścisłe monitorowanie chorego, stosowanie niższych stężeń preparatu (1:100 000), w porcjach po 2 ml, nie przekraczając 0,6 mg. W przypadku gdy powyższe metody zawiodą, można rozważyć zastosowanie preparatu utlenionej celulozy, która dzięki pęcznieniu pomaga w tworzeniu skrzepu.

Koagulacja argonowa (APC – argon plasma coagulation) to metoda wywołania fotokoagulacji termicznej, która polega na tworzeniu skrzepów. Jest skutecznym sposobem kontrolowania krwawienia pochodzącego z błony śluzowej dróg oddechowych¹⁵.

W leczeniu krwawiących guzów wewnątrzoskrzelowych stosuje się elektrokoagulację. Bezpośrednio przyłożona energia elektryczna powoduje koagulację i martwicę guza, który jest usuwany za pomocą noży lub pętli.

Laseroterapia (Nd:YAG) jest szeroko stosowana w leczeniu guzów dróg oddechowych. Efekt fotokoagulacji lasera czyni go również atrakcyjnym w leczeniu łagodnego i umiarkowanego krwioplucia w przebiegu krwawiących guzów w świetle oskrzeli¹⁶. Należy pamiętać, że wszystkie metody termiczne, koagulacja i laser, pod wpływem tlenu mogą doprowadzić do poparzenia dróg oddechowych.

Inną metodę postępowania, która oprócz terapii krwawienia jest też wykorzystywana w paliatywnym leczeniu niedrożności dróg oddechowych, stanowi implantacja silikonowych stentów wewnątrzoskrzelowych¹⁷. Zabieg ten, wykonywany podczas bronchoskopii sztywnej, sugerowany jest w sytuacji niepowodzenia innych metod wewnątrzoskrzelowych lub po zabiegu laserowym. W Polsce procedury wewnątrzoskrzelowe wykonywane są w wybranych uniwersyteckich ośrodkach pulmonologicznych lub na oddziałach torakochirurgii.