TYLKO DO 5 GRUDNIA! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Pacjent po skutecznym leczeniu onkologicznym
Ciąża u kobiet po leczeniu onkologicznym z powodu raka piersi
dr n. med. Błażej Nowakowski1,2
dr n. med. Kamila Kaźmierczak1
- Systematycznie rośnie liczebność kobiet z rozpoznanym rakiem piersi, które po terapii onkologicznej chcą mieć dziecko. Artykuł podpowiada, na co powinien zwrócić szczególną uwagę lekarz prowadzący pacjentkę, która była leczona z powodu raka piersi, aby bezpiecznie zaplanować i przeprowadzić ciążę przy jak najmniejszym obciążeniu psychicznym z powodu obaw związanych z przebytą chorobą i skutkami przeprowadzonej terapii
Współczesny trend do planowania macierzyństwa w późnym wieku i coraz lepsza skuteczność leczenia onkologicznego sprawiają, że rośnie liczebność grupy kobiet z rozpoznanym rakiem piersi, które nie zakończyły lub nie rozpoczęły jeszcze rozrodu, a chcą mieć dziecko. Świadomość, że pacjentka z rakiem piersi po zakończeniu leczenia onkologicznego może chcieć zajść w ciążę, zaczyna docierać również do szerokiego grona lekarzy.
Dane statystyczne dotyczące zachorowalności na raka piersi w Polsce
Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet zarówno w Polsce, jak i na świecie. Związany z tym znaczący wzrost zachorowalności w ostatnich dekadach powoduje, że jest to coraz poważniejszy problem społeczny. Dane statystyczne odnoszące się do Polski są niepokojące: w 1980 r. odnotowano 5144 zachorowań na raka piersi, natomiast w 2020 r. było ich już 17 5111,2.
Wzrost zachorowalności na raka piersi ma miejsce we wszystkich grupach wiekowych kobiet1,2, przy czym ryzyko rośnie wraz z wiekiem. Największa liczba zachorowań – blisko 50% – rejestrowana jest między 50 a 69 r.ż. Z aktualnych danych wynika, że 15-25% pacjentek, u których rozpoznano raka piersi, jest w wieku przedmenopauzalnym, a 7% z nich ma w momencie postawienia diagnozy mniej niż 40 lat3.
Według danych Głównego Urzędu Statystycznego z 2021 r. średni wiek kobiet rodzących swoje pierwsze dziecko w Polsce to 29 lat. Ze względu na panujący wśród nich trend w planowaniu późniejszego macierzyństwa coraz częściej się zdarza, że wśród chorych z rozpoznanym rakiem piersi w grupie <45 r.ż. są kobiety, które nie zakończyły lub w ogóle nie rozpoczęły jeszcze rozrodu3.
Wzrost skuteczności leczenia onkologicznego budzi nadzieje wśród pacjentek na realizację planów macierzyńskich brutalnie przerwanych rozpoznaniem choroby nowotworowej. Szerokie grono lekarzy bierze pod uwagę, że chora z rakiem piersi po zakończonej terapii onkologicznej może pragnąć urodzić dziecko3. Według danych z piśmiennictwa tylko 10% kobiet udaje się zajść w ciążę po leczeniu z powodu raka piersi3. Część z nich będzie wymagała pomocy w zakresie rozrodu wspomaganego, niemniej konsultacja w tym zakresie powinna dotyczyć wszystkich chorych. Niewiedza pacjentki i zbyt późna konsultacja w zakresie potencjalnej możliwości rozrodu mają istotny wpływ na niski odsetek kobiet, które rodzą dziecko po leczeniu raka piersi.
Czy zajście w ciążę po leczeniu raka piersi zwiększa ryzyko wznowy?
Historycznie ciąża po przebytym raku piersi była uważana za szkodliwy stan ze względu na generowany przez nią wysoki poziom hormonów3. Aktualnie uważa się, że zajście w ciążę po leczeniu raka piersi nie pogarsza rokowania i u większości pacjentek jest ono możliwe oraz bezpieczne3-5. Niektóre dane wskazują nawet na ochronne działanie ciąży, jednak ze względu na nie do końca jasne kryteria doboru respondentek do tej grupy badań informacje te nie są do końca potwierdzone3,4.
Kiedy powinna odbyć się konsultacja chorej odnośnie do wpływu leczenia onkologicznego na płodność i ewentualnego zabezpieczenia rozrodu?
Diagnoza raka burzy całkowicie dotychczasowy świat każdego, kto ją usłyszy, tym bardziej jeśli dotyczy kobiety, która jest w wieku prokreacyjnym i nie została jeszcze matką. Konieczna jest zatem pomoc w tym zakresie. Pacjentka sama nie jest w stanie postawić sobie priorytetów i w pierwszym odruchu myśli tylko o tym, że nie chce jeszcze kończyć życia (rozpoznanie raka niestety kojarzy się większości osób jednoznacznie ze śmiercią)6. Dlatego w przygotowaniu do leczenia onkologicznego chorej, która nie urodziła jeszcze dziecka, niezwykle ważna jest konsultacja lekarza ginekologa, najlepiej ginekologa onkologa, a w pewnych wybranych przypadkach lekarza specjalisty medycyny rozrodu. Konsultacja taka powinna się odbyć po postawieniu rozpoznania i koniecznie przed wdrożeniem leczenia onkologicznego3.
Jaki wpływ ma leczenie onkologiczne na funkcje rozrodcze kobiety?
Terapia cytostatykami u kobiet z rakiem piersi niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia funkcji rozrodczych gonady. W zależności od rodzaju podanych leków, ich dawki, a także wieku chorej przewiduje się destrukcyjny wpływ tej metody leczenia na rezerwę jajnikową3. Im starsza jest pacjentka, tym większe jest ryzyko trwałego uszkodzenia jajników, a tym samym niepłodności z uwagi na spadającą z wiekiem rezerwę jajnikową. Z praktyki wynika, że miesiączkowanie u chorych wraca w ciągu 3-12 miesięcy od zakończenia chemioterapii. W zależności od schematu terapii powrót menstruacji obserwuje się u ok. 10% pacjentek >40 r.ż. i u 20-50% w młodszym wieku7. U części miesiączka nie wraca nigdy. Jej brak jest ściśle związany z niepłodnością, ale nie jest w tej kwestii jednoznaczny3.
Niekorzystny wpływ leczenia systemowego na czynność jajników wiąże się m.in. z:
- wzrostem stężenia hormonu folikulotropowego (FSH – follicle-stimulating hormone)
- obniżeniem liczby pęcherzyków antralnych (AFC – antral follicular count)
- zmniejszeniem stężenia hormonu antymüllerowskiego (AMH – anti-Müllerian hormone).
Dla przykładu: stężenie AMH >1,2 ng/ml przed rozpoczęciem chemioterapii daje szanse na uzyskanie >4 komórek jajowych w programie pozaustrojowego zapłodnienia po zakończeniu leczenia onkologicznego3. Nie ma możliwości określenia jednoznacznie negatywnej prognozy wpływu terapii na zdolności rozrodcze u konkretnej chorej, odnotowano bowiem ciąże z bardzo niskim stężeniem AMH w surowicy. Ważna jest wiedza specjalisty onkologii klinicznej na temat planów prokreacyjnych pacjentki, ponieważ istnieje w niektórych przypadkach możliwość zastąpienia leków alkilujących, które mają największy wpływ na zmniejszenie rezerwy jajnikowej, innymi farmaceutykami2,7.
Terapia cyklofosfamidem, metotreksatem i 5-fluorouracylem stwarza ryzyko rzędu aż 21-71% wystąpienia niewydolności jajnikowej. Nie ma konkretnych danych na temat wpływu tamoksyfenu na rezerwę jajnikową, niemniej długi czas jego stosowania ogranicza zdolności rozrodcze chorej pod różnymi względami.
Pacjentki z guzem piersi z dodatnim receptorem estragenowym ([ER+] hormonozależnym) należy poinformować, że w przypadku stymulacji hormonalnej mającej na celu pobranie komórek jajowych wykorzystywanych we wspomaganej medycznie prokreacji istnieje u nich dodatkowe ryzyko rozwoju guza3,7.