Immunoterapia z wykorzystaniem inhibitorów punktów kontrolnych
Część 5. Rzadkie toksyczności (hematologiczne, reumatologiczne, nerkowe, kardiologiczne, neurologiczne) oraz objawy ogólne
dr n. med. Renata Pacholczak-Madej
- Piąta część cyklu o roli lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w opiece nad pacjentem onkologicznym leczonym za pomocą inhibitorów punktów kontrolnych (CPI – checkpoint inhibitors) dotyczy objawów ogólnych i innych toksyczności, które są dość rzadko obserwowane w codziennej praktyce klinicznej. W niniejszym opracowaniu zostały omówione toksyczności hematologiczne, reumatologiczne, nefrologiczne, kardiologiczne, neurologiczne i objawy ogólne
Przypomnijmy, że obecnie dostępne w Polsce i refundowane CPI to przeciwciała działające na receptor lub ligand programowanej śmierci komórki 1 (PD-1/PD-L1 – programmed cell death-1, np. niwolumab, pembrolizumab, atezolizumab) oraz receptor 4 związany z limfocytami cytotoksycznymi (CTLA-4 – cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, np. ipilimumab). Mogą one być stosowane jako monoterapia, terapia skojarzona (niwolumab z ipilimumabem) lub w ramach skojarzonej chemoimmunoterapii.
Podobnie jak w przypadku innych toksyczności, omawiane w tym artykule hematologiczne, reumatologiczne, nefrologiczne, kardiologiczne, neurologiczne występują najczęściej u pacjentów leczonych kombinacją anty-PD-1 oraz anty-CTLA-4 (niwolumab z ipilimumabem) i pojawiają się zwykle na początku leczenia. Rozpoznanie dokonywane jest przez wykluczenie, dlatego każde z tych powikłań wymaga szerokiego panelu badań laboratoryjnych i obrazowych, a w wybranych przypadkach zaleca się biopsję zajętego narządu. Każdy przypadek o nasileniu umiarkowanym i ciężkim (≥G2 [G – grade]) wg Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) wersja 5.0 wymaga konsultacji specjalistycznej. Podstawą leczenia są glikokortykosteroidy (GKS), a przy niektórych powikłaniach również inne specjalistyczne preparaty, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu.
Powikłania hematologiczne
Toksyczności hematologiczne pojawiają się u <5% chorych w trakcie immunoterapii1. W literaturze raportowano przypadki2:
- małopłytkowości
- anemii aplastycznej
- anemii autoimmunohemolitycznej
- leukopenii
- limfopenii
- neutropenii
- trombocytopenii
- pancytopenii.
Pacholczak-Madej i wsp. opisali przypadek zespołu hemofagocytarnego u pacjentki z czerniakiem w trakcie immunoterapii skojarzonej niwolumabem z ipilimumabem3. Charakterystycznym powikłaniem hematologicznym dla chorych z czerniakiem i współistniejącą przewlekłą białaczką limfatyczną jest anemia hemolityczna, która występuje istotnie częściej w tej grupie niż w przypadku innych jednostek chorobowych4.
Toksyczności hematologiczne najczęściej dotyczą pacjentów poddanych immunoterapii skojarzonej niwolumabem z ipilimumabem i są u nich raportowane wcześniej niż w trakcie monoterapii (12 vs 25 tyg.)1.
