Streszczenie

W Stanach Zjednoczonych dopuszczone są do stosowania dwie szczepionki przeciwko ospie wietrznej: monowalentna (Varivax [Merck & Co. Inc. West Point, USA]) oraz czterowalentna przeciwko odrze-śwince-różyczce-ospie wietrznej (MMRV) (ProQuad [Merck & Co. Inc.]). Na podstawie danych porejestracyjnych ustalono, że po szczepieniu w wieku 12-23 miesięcy drgawki gorączkowe występują u 7-9 dzieci spośród 10 000, które otrzymały MMRV i u 3-4 dzieci spośród 10 000, które otrzymały MMV oraz szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, jednocześnie, ale w inne miejsca. Dlatego można spodziewać się jednego „dodatkowego” napadu drgawek gorączkowych u około 2300-2600 dzieci szczepionych szczepionką MMRV w wieku 12-23 miesięcy, w porównaniu z podaniem oddzielnie szczepionki MMV i szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych obejmuje okres 5-12 dni po szczepieniu. U dzieci w wieku 4-6 lat szczepionych szczepionką MMRV nie obserwuje się zwiększonego ryzyka drgawek gorączkowych. Drgawki gorączkowe nie predysponują do padaczki lub opóźnień neurorozwojowych w przyszłości i nie są związane z odległymi zaburzeniami. American Academy of Pediatrics zaleca stosowanie szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub szczepionki MMRV jako pierwszej dawki u dzieci wieku od 12 do 47 miesięcy. Jako pierwsza dawka szczepionki przeciwko odrze-śwince-różyczce-ospie wietrznej podawana u dzieci w wieku 48 miesięcy i starszych oraz jako druga dawka w dowolnym wieku (od 15 miesięcy do 12 lat ) zazwyczaj preferowana jest szczepionka MMRV, a nie osobne podanie MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej.

Wprowadzenie

Od czasu wprowadzenia rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej w 1995 r. istotnie zmniejszyła się liczba zachorowań i zgonów wywołanych przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca.^1-3 Obecnie w Stanach Zjednoczonych dopuszczone są 2 szczepionki: monowalentna szczepionka przeciwko ospie wietrznej (Varivax, [Merck & Co. Inc. West Point, USA], zarejestrowana w 1995 r.) oraz czterowalentną szczepionka przeciwko odrze-śwince-różyczce-ospie wietrznej (MMRV) (ProQuad [Merck & Co. Inc.], zarejestrowana w 2005 r.).

American Academy of Pediatrics uaktualniła swoje zalecenia dotyczące zapobiegania ospie wietrznej⁴ w 2007 r. i ponownie je potwierdziła w 2010 r. Celem tego krótkiego oświadczenia jest dostarczenie dodatkowych danych, aby uaktualnić zalecenia.

Podstawy i racjonalne uzasadnienie

Badania szczepionki MMRV przed jej zarejestrowaniem wskazywały, że gorączka w ciągu 0-42 dni po szczepieniu częściej występowała po szczepionce MMRV (22%) niż po szczepionkach przeciwko odrze-śwince-różyczce (MMR) i przeciwko ospie wietrznej podanych w inne miejsca (15%). Przyczyny tego zjawiska nie są w pełni zrozumiałe, ale częstsze występowanie gorączki może sugerować bardziej nasiloną odpowiedź immunologiczną jako reakcję na wzmożoną replikację wirusa odry, której odzwierciedleniem jest miano przeciwciał przeciwodrowych. Wirusy odry, świnki i różyczki w MMRV są identyczne i mają taką samą moc jak w MMR, ale moc wirusa ospy wietrznej i półpaśca jest co najmniej 7-krotnie większa niż w monowalentnej szczepionce przeciwko ospie wietrznej. Średnia geometryczna mian (GMT) przeciwciał przeciwodrowych mierzona 6 tygodni po szczepieniu była jednak wyższa u dzieci, które otrzymały pierwszą dawkę MMRV w porównaniu z dziećmi, które otrzymały pierwszą dawkę MMR oraz szczepionki przeciwko ospie wietrznej, podanych jednocześnie, ale w różne miejsca. GMT przeciwciał przeciwospowych były podobne. Modelowanie statystyczne wykazało, że miano przeciwciał przeciwodrowych po szczepieniu MMRV było dodatnio powiązane z częstością gorączki.

W chwili rejestracji postulowano, że częstsze występowanie gorączki po MMRV może korelować ze wzrostem prawdopodobieństwa wystąpienia drgawek gorączkowych. Po zarejestrowaniu szczepionki Centers for Diseases Control and Prevention Vaccine Safety Datalink i firma Merck przeprowadziły w 2008 i 2009 roku badania oceniające takie prawdopodobieństwo.⁵

Dowody popierające zalecenia

Wyniki badań Vaccine Safety Datalink i firmy Merck były bardzo podobne. Po szczepieniu w wieku od 12 do 23 miesięcy drgawki gorączkowe wystąpiły u 7-9 dzieci spośród 10 000 szczepionych MMRV i u 3-4 dzieci spośród 10 000 szczepionych osobno MMR i szczepionką przeciwko ospie wietrznej. Dlatego można spodziewać się jednego „dodatkowego” przypadku drgawek gorączkowych u ok. 2300-2600 dzieci szczepionych w wieku 12-23 miesięcy MMRV, w porównaniu ze szczepieniem osobno MMR i szczepionką przeciwko ospie wietrznej. Okres zwiększonego ryzyka drgawek gorączkowych obejmuje 5-12 dni po szczepieniu.

U dzieci w wieku 4-6 lat, otrzymujących drugą dawkę MMRV, nie ma dowodów sugerujących zwiększone ryzyko drgawek gorączkowych po szczepieniu, w porównaniu z dziećmi szczepionymi oddzielnie MMR i szczepionką przeciwko ospie podczas tej samej wizyty.

Drgawki gorączkowe nie predysponują do wystąpienia padaczki lub opóźnień neurorozwojowych w późniejszym życiu. Mimo że przerażają rodziców, nie są powiązane z odległymi zaburzeniami zdrowia u dzieci, u których wystąpiły.

Zalecenia

Nadal zaleca się podawanie pierwszej dawki szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej dzieciom w wieku 12-15 miesięcy, a drugiej dawki w wieku 4-6 lat. American Academy of Pediatrics zaleca, aby jako pierwszą dawkę w wieku od 12 do 47 miesięcy podać albo oddzielnie szczepionkę MMR i szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, albo MMRV. Oddzielne stosowanie szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej pozwala uniknąć nieco zwiększonego ryzyka gorączki i drgawek gorączkowych po podaniu MMRV, ale kosztem bólu z powodu dodatkowego wstrzyknięcia i niebezpieczeństwa niezrealizowania u niemowlęcia kalendarza szczepień, jeśli w czasie danej wizyty nie będą wykonane wszystkie szczepienia. Lekarze rozważający stosowanie MMRV powinni omówić z rodzicami lub opiekunami zalety i wady obu opcji szczepienia. Rodzice powinni być w pełni świadomi nieco zwiększonego ryzyka drgaweki gorączkowych po podaniu szczepionki MMRV, w porównaniu z podaniem oddzielnie MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej podczas tej samej wizyty. Lekarze, którzy z jakiegokolwiek powodu (np. bariery językowej) mają trudności w dokładnym omówieniu wad, korzyści i ryzyka, powinni szczepić osobno szczepionką MMR i szczepionką przeciwko ospie wietrznej.

Zwiększone ryzyko drgawek gorączkowych nie występuje u dzieci, którym podaje się drugą dawkę szczepionki MMRV. Dlatego zazwyczaj preferuje się stosowanie szczepionki MMRV, a nie oddzielne podanie równoważnych jej szczepionek (tzn. szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej), jeśli pierwszą dawką szczepi się dzieci w wieku 48 miesięcy lub starsze, a drugą w dowolnym wieku (15 miesięcy do 12 lat), ponadto podanie MMRV wymaga mniejszej liczby wstrzyknięć.

Drgawki w wywiadzie szczepionego dziecka lub rodzinnym (rodzice, rodzeństwo) są obecnie traktowane jako środek ostrożności przy szczepieniu MMRV. Dzieci, u których w wywiadzie oraz w wywiadzie rodzinnym występowały drgawki, powinny być szczepione szczepionką MMR i szczepionką przeciwko ospie wietrznej, gdyż ryzyko podania MMRV w tej grupie dzieci zazwyczaj przeważa nad korzyścią.

Wdrażanie

Opracowano formularze danych (www.cdc.gov/mmrvacopt-factsheet-hcp.htm) oraz zaktualizowano Vaccine Information Statement (VIS) (www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-mmrv.pdf). Aktualne dane dotyczące MMRV są dostępne na stronie www.cdc.gov/vaccines/ vac-gen/shortages/default.htm#4 (od 28.06.2010 r.)