lek. Bartosz Siewert

dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki

Inwazyjna choroba meningokokowa ma na ogół uogólniony charakter i piorunujący przebieg, dlatego szybkie ustalenie rozpoznania, wdrożenie antybiotykoterapii i monitorowanie podstawowych parametrów życiowych stanowią podstawę zapobiegania poważnym powikłaniom, w tym zgonowi.

Wprowadzenie

Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) stanowi najcięższą postać zakażenia bakterią Neisseria meningitidis. Charakterystyczny jest jej uogólniony charakter i piorunujący przebieg. Szybkie zaobserwowanie objawów, ustalenie rozpoznania, wdrożenie antybiotykoterapii oraz monitorowanie podstawowych parametrów życiowych stanowią podstawę zapobiegania wystąpieniu poważnych powikłań, w tym zgonu. Zabezpieczenie materiału do badania jest niezbędne dla potwierdzenia rozpoznania, a osobom z otoczenia chorego należy zapewnić odpowiednią chemioprofilaktykę.

IChM, z zapadalnością wynoszącą 0,57/100 000 mieszkańców, stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów z powodu wielu potencjalnych powikłań. Najczęściej są to: utrata słuchu, blizny na skórze, amputacje kończyn, niewydolność nerek, napady drgawkowe, ale również niewydolność wielonarządowa i zgon.¹

Rycina 1. Rozpowszechnienie grup serologicznych Neisseria meningitidis w Polsce. Edytowano na podstawie poz. piśm. 3 i 4

Tabela 1. Czynnika ryzyka zakażenia Neisseria meningitidis

Choroba ta przenoszona jest drogą kropelkową przez bliski kontakt, a źródłem zakażenia jest osoba chora lub będąca nosicielem bakterii Neisseria meningitidis stanowiącej czynnik etiologiczny choroby. Wyróżniamy 12 serogrup tej bakterii.² Za zakażenie inwazyjne odpowiada przede wszystkim 5 z nich: A, B, C, W-135, Y. Występowanie poszczególnych grup związane jest z lokalizacją geograficzną. Największe znaczenie dla populacji polskiej mają grupy B i C, które łącznie odpowiadały za 96 i 93% wszystkich zidentyfikowanych w 2014 i 2015 roku zakażeń; pozostałe 4 i 7% to zakażenia serogrupami W-135 oraz Y. Obecnie dominują w Polsce meningokoki serogrupy B (ryc. 1).^3,4 Najbardziej narażone na zakażenie są dzieci do 4 roku życia (ze szczególnym uwzględnieniem niemowląt), osoby w wieku 15-24 lat oraz osoby z grupy ryzyka (tab. 1).⁵ Rozwojowi IChM sprzyja niedobór układu dopełniacza, brak lub nieprawidłowa funkcja śledziony oraz zakażenie wirusem HIV,⁶ dlatego u tych pacjentów szczególnie należy zadbać o profilaktykę zakażeń przez szczepienia ochronne.

Epidemiologia

Zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową w 2014 roku w Europie wyniosła 0,5/100 000 mieszkańców i utrzymuje się na podobnym poziomie od 2010 roku.⁷ Większość chorych stanowiły niemowlęta i dzieci do 4 roku życia (odpowiednio 10,1/100 000 i 2,5/100 000 mieszkańców). Najświeższe polskie dane z 2016 roku podają zapadalność na poziomie 0,43/100 000 mieszkańców z największym odsetkiem w województwie warmińsko-mazurskim i kujawsko-pomorskim, najmniejszym w podlaskim.⁸ Dominują zakażenia wywołane serogrupą B (70%).⁴ W wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym zakażenia te stanowią znaczną większość (66-88%). Z kolei w wieku nastoletnim i u młodych dorosłych przewaga grupy B maleje (44%) na rzecz serogrupy C (37%).⁷ Epidemiologia zakażeń N. meningitidis jednak się zmienia. W Europie zakażenia wywoływane są przede wszystkim przez serogrupy B i C, natomiast pewne zmiany zarejestrowano w Szwecji, gdzie w latach 2010-2012 przeważały zakażenia spowodowane serogrupą Y.⁹ W Afryce Środkowej (tzw. African meningitis belt) przeważa serogrupa A, w Azji – A i C, natomiast w Ameryce Północnej B, C oraz Y.¹⁰

Przebieg kliniczny

Rycina 2. Postaci inwazyjnej choroby meningokokowej

Rycina 4. Zmiany martwicze. Zdjęcia ze zbiorów SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

Inwazyjne zakażenie meningokokowe przebiega najczęściej pod postacią sepsy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) lub obu tych stanów jednocześnie (ryc. 2).^11,12

Choroba rozpoczyna się zazwyczaj niespecyficznie. Główne objawy to gorączka, nudności, wymioty, rozdrażnienie, złe samopoczucie oraz ból mięśni.¹³ Początkowo w badaniu przedmiotowym można nie stwierdzać istotnych odchyleń. Po kilku godzinach dołączają się kolejne objawy (red flag signs): ból kończyn lub stawów, ochłodzenie dystalnych części ciała, wydłużenie powrotu włośniczkowego >3 s, zmiana koloru skóry. Do objawów patognomonicznych należą zmiany zatorowo-zakrzepowe na skórze. Pojawienie się wysypki w jakiejkolwiek lokalizacji, która nie ustępuje mimo ucisku (test szklanki), jest wskazaniem do natychmiastowego włączenia leczenia. Wysypka ta na początku może mieć postać plamisto-grudkową, a dopiero później przybrać postać wybroczyn czy wysypki krwotocznej (ryc. 3A i B) ze zmianami martwiczymi (ryc. 4).