lek. Bartosz Siewert

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki

Postępowanie w zakażeniach górnych dróg oddechowych wymaga zastosowania konkretnych wytycznych pomagających ocenić etiologię zakażenia oraz zaproponować pacjentowi odpowiednie, racjonalnie dobrane leczenie w celu zapobiegania powikłaniom choroby.

Wprowadzenie

Rycina 1. Nawracające paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków podniebiennych i nawracające zapalenie ucha środkowego

Układ oddechowy człowieka dzieli się na części górną i dolną.¹ Według większości autorów w skład górnych dróg oddechowych wchodzą: jama nosowa, gardło (połączone przewodem trąbkowym z uchem środkowym) oraz krtań. Dolne drogi oddechowe tworzą tchawica, oskrzela i płuca. To właśnie zakażenia górnych dróg oddechowych są główną przyczyną wizyt rodziców z dziećmi u lekarza w celu uzyskania porady ambulatoryjnej. Najczęstszy czynnik etiologiczny tej grupy chorób stanowią wirusy.² Taka etiologia wyklucza konieczność stosowania antybiotyków w celu ich leczenia. Z drugiej strony nie należy zapominać o czynnikach bakteryjnych i umiejętnie różnicować, a następnie wprowadzać odpowiednie leczenie dla danego przebiegu choroby. Umiejętności te ma przybliżyć poniższy artykuł. Ze względu na rozległość zagadnienia skupimy się na najczęstszych infekcjach, w których bakterie stanowią istotny (choć nie najczęstszy) czynnik etiologiczny. Zaliczamy do nich:

• ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych – w tym nawracające paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (ryc. 1)
• ostre zapalenie ucha środkowego – w tym nawracające ostre zapalenie ucha środkowego (ryc. 1)
• zapalenie nagłośni.

Epidemiologia

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (OZGM; pharyngotonsillitis) jest jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do lekarza rodzinnego zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych.⁴ Najczęstszą przyczyną tego typu infekcji są zakażenia wirusowe. Wśród przyczyn bakteryjnych należy wyróżnić zakażenie Streptococcus pyogenes z grupy serologicznej A paciorkowców β-hemolizujących (GAS – group A Streptococcus). Stanowi ono przyczynę 37% (95% CI 32-43%) wszystkich zapaleń gardła u dzieci.⁵ Zapalenie spowodowane tą bakterią może być wywołane dwojako: po pierwsze przez nowo nabytą bakterię przenoszoną przez kontakt bezpośredni z chorą osobą, po drugie przez zakażenie wywołane bakteriami bytującymi w gardle ich nosiciela – taka sytuacja występuje u około 12% (95% CI 9-14%) chorych dzieci.⁵

Szczyt zachorowań na ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych przypada na okres zimowo-wiosenny. Uważa się, że chory przestaje zakażać 24 godziny po podaniu skutecznego antybiotyku. Do tego momentu nie powinien on kontaktować się z innymi osobami w środowisku. Jeśli chodzi o warunki domowe, ryzyko zakażenia domowników wynosi 25%, z czego 40% będzie miało objawy choroby. Pozostałe osoby pozostaną bezobjawowymi nosicielami.²

Ostre zapalenie ucha środkowego

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ; otitis media) występuje z częstością 256/1000 osobolat wśród dzieci <6 roku życia.⁶ Natomiast nawracające zapalenie ucha środkowego dotyczy najczęściej dzieci do 2 roku życia z częstością 10-19%.⁷ Jak w całej grupie chorób górnych dróg oddechowych, do której zalicza się również OZUŚ, większą część czynników etiologicznych stanowią wirusy. Spośród bakterii odpowiedzialnych za to zapalenie należy wymienić: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oraz Moraxella catarrhalis. Bakterie te wywołują zakażenia wstępujące z gardła przez połączenie z uchem środkowym trąbką słuchową. Łącznie bakterie te odpowiadają za ponad połowę wszystkich bakteryjnych przypadków OZUŚ.²

Należy podkreślić rolę szczepionek przeciw pneumokokom, dzięki którym częstość występowania OZUŚ zmniejszyła się z 3,956/100 000 do 2,618/100 000 osób, z największą korzyścią u najmłodszych dzieci.⁸

Zapalenie nagłośni

Ostre zapalenie nagłośni, które stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia, obecnie stanowi marginalny problem. Częstość występowania tego zapalenia szacuje się na 0,02/100 000/rok, podczas gdy przed powszechnym wprowadzeniem szczepień przeciwko Haemophilus influenzae częstość ta wynosiła 4,9/100 000/rok wśród dzieci.⁹ Z uwagi na wspomniane wyżej szczepienia obecnie najczęstszym czynnikiem etiologicznym są bakterie Streptococcus z grup serologicznych F i A.¹⁰

Przebieg kliniczny, diagnostyka i leczenie

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych

Tabela 1. Objawy ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych (OZGM)