W psychiatrii największe zainteresowanie wzbudzają koncepcje etapów przebiegu schizofrenii i chorób afektywnych.

W artykule przedstawiono niektóre istotne wydarzenia z zakresu diagnostyki i leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej z ostatnich kilku lat

W ciągu ostatnich kilku lat obserwowaliśmy istotne wydarzenia dotyczące postępów diagnostyki i leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD). Niektóre z nich zostaną przedstawione w niniejszym artykule. Są to: ChAD w klasyfikacji DSM-5, koncepcja etapów przebiegu ChAD, zagadnienie dwubiegunowości podprogowej oraz konsensus na temat stosowania leków przeciwdepresyjnych w ChAD.

Choroba afektywna dwubiegunowa w DSM-5

W maju 2013 roku przedstawiono, po 14 latach prac, kolejną wersję Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5).[1] Proces tworzenia DSM-5 można było śledzić na stronie internetowej www.dsm5.org. Z rozdziału zatytułowanego Zaburzenia nastroju (Mood disorders) w wydaniu DSM-IV[2] utworzono dwa rozdziały w DSM-5: Zaburzenia nastroju dwubiegunowe i pokrewne (Bipolar and related disorders) oraz Zaburzenia depresyjne (Depressive disorders). Dwubiegunowe i pokrewne zaburzenia nastroju obejmują: zaburzenie dwubiegunowe typu I (bipolar I disorder), zaburzenie dwubiegunowe typu II (bipolar II disorder), zaburzenie cyklotymiczne (cyclothymic disorder), zaburzenie dwubiegunowe i pokrewne, wywołane substancjami psychoaktywnymi lub lekami (substance/medication induced bipolar and related disorder), zaburzenie dwubiegunowe i pokrewne powstałe w wyniku choroby somatycznej (bipolar and related disorder due to another medical condition), zaburzenie dwubiegunowe określone inaczej i pokrewne (other specified bipolar and related disorder) oraz zaburzenie dwubiegunowe nieokreślone i pokrewne (unspecified bipolar and related disorder).

W DSM-5 dla rozpoznania epizodu maniakalnego i hipomaniakalnego wprowadzono zmianę kryterium (A) o treści: do rozpoznania konieczne jest wystąpienie okresu nieprawidłowego i trwale wzmożonego ekspansywnego lub drażliwego nastroju oraz nieprawidłowej i trwale zwiększonej aktywności lub energii skierowanej na cel (abnormally and persistently increased goal-directed activity or energy). Może to być również epizod, którego początek związany jest ze stosowaniem leczenia przeciwdepresyjnego: farmakologicznego, zabiegowego (elektrowstrząsy), jeśli pomimo zakończenia leczenia objawy manii się utrzymują. W kryteriach diagnostycznych epizodu depresji (major depressive episode – MDE) w przebiegu zaburzeń dwu- oraz jednobiegunowych, do subiektywnych objawów depresyjnego nastroju obok poczucia smutku lub pustki dodano poczucie beznadziejności (sad, empty or hopeless). W DSM-5 nie ma oznakowanego w DSM-IV kryterium (E) dotyczącego wykluczenia reakcji żałoby (bereavement).

Zaburzenie dwubiegunowe i pokrewne wywołane substancjami psychoaktywnymi lub lekami zastępuje kategorię substance induced mood disorder, obecną w DSM-IV. Owymi substancjami mogą być stosowane leki (w DSM-IV używano tylko określenia substance), powodujące nasilone i utrwalone zaburzenie nastroju jako dominujące w obrazie klinicznym i charakteryzujące się nastrojem wzmożonym, ekspansywnym lub drażliwym (niekiedy z towarzyszącym nastrojem depresyjnym), albo znaczące zmniejszenie zainteresowań i odczuwania przyjemności w zakresie wszystkich albo prawie wszystkich aktywności. DSM-5 wymaga, by nowe objawy rozwinęły się w trakcie używania lub wkrótce (soon after) po użyciu albo po odstawieniu substancji lub po ekspozycji na lek.

Zaburzenie dwubiegunowe i pokrewne powstałe w wyniku choroby somatycznej ma zmienione określenie z general medical condition (DSM-IV) na another medical condition. Zaburzenie to (z cechami manii, z cechami mieszanymi, z cechami przypominającymi epizod hipomanii lub manii) powoduje klinicznie istotne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego albo w innych ważnych dziedzinach, lub konieczność hospitalizacji (by zapobiec wyrządzeniu krzywdy przez chorego innym albo sobie), lub występują objawy psychotyczne.

Zaburzenie dwubiegunowe określone inaczej i pokrewne oraz zaburzenie dwubiegunowe nieokreślone i pokrewne zastępują kategorię DSM-IV mood disorder not otherwise specified. Zaburzenie dwubiegunowe określone inaczej i pokrewne wprowadzono dla stanu, w którym objawy powodują istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego albo w innych ważnych dziedzinach, ale nie spełniają kryteriów żadnej klasy diagnostycznej. Należy tu sprecyzować powód: np. krótkotrwałe okresy hipomanii (1-3 dni), krótko trwające zaburzenie cyklotymiczne – poniżej dwóch lat. Rozpoznanie zaburzenia dwubiegunowego nieokreślonego i pokrewnego postawić można, gdy obok kryterium objawowego nie określa się powodu niespełnienia kryteriów, np. z powodu braku wystarczających informacji.

W DSM-5 wymieniono następujące tzw. wyróżniki (specifiers) do rozpoznania epizodu maniakalnego, hipomaniakalnego lub depresyjnego ChAD:

Z objawami lęku (with anxious distress); pięć objawów:

• poczucie napięcia,
• poczucie niepokoju,
• zaburzenia koncentracji z powodu zamartwiania się,
• obawa, że coś złego może się zdarzyć,
• obawa przed utratą kontroli.

Nasilenie określane jest od łagodnego (dwa objawy), poprzez umiarkowane (trzy objawy), umiarkowanie ciężkie (cztery-pięć objawów), do ciężkiego (cztery-pięć objawów z agitacją). Pozwala to na uwzględnienie objawów lękowych, które nie są umieszczone w kryteriach diagnostycznych zaburzenia dwubiegunowego.

Z cechami mieszanymi (with mixed features).

W DSM-IV stan mieszany dotyczył tylko epizodu maniakalnego. Kryteria epizodu hipomaniakalnego (maniakalnego z cechami mieszanymi) obejmują występowanie co najmniej trzech z sześciu objawów depresyjnych. W DSM-5 kryteria epizodu depresyjnego z cechami mieszanymi obejmują występowanie co najmniej trzech z siedmiu objawów (hipo)maniakalnych.

Z szybką zmianą faz: (with rapid cycling) dla ChAD I lub II. Jeśli w ciągu ostatnich 12 miesięcy były cztery i więcej faz chorobowych spełniających kryteria epizodu maniakalnego, hipomaniakalnego lub depresyjnego. Epizody muszą być oddzielone przynajmniej dwumiesięcznym okresem remisji lub zmieniać się na epizod przeciwnego bieguna i nie mogą być związane z używaniem substancji lub leku lub innym stanem somatycznym.

Z cechami melancholicznymi (with melancholic features).

Jedna z dwóch cech (anhedonia, brak reakcji na przyjemne bodźce) plus trzy z sześciu cech:

• znacznie obniżony nastrój,
• gorsze samopoczucie rano,
• wczesne budzenie,
• agitacja lub zahamowanie,
• anoreksja lub utrata masy ciała,
• nieadekwatne poczucie winy