Dr Anna Mosiołek: skuteczność zabiegów EW szacowana jest na poziomie 50-90 proc., przy czym najlepszą odpowiedź na terapię uzyskiwano w przypadku schizofrenii katatonicznej oraz u pacjentów z depresją ciężką w przebiegu CHAD.

Uważane za formę kary lub „terapię desperata”. Nieakceptowane, niewykonywane, choć skuteczne – jaka jest przyczyna tej sytuacji? A co najważniejsze: kiedy elektrowstrząsy mają sens, a kiedy nie należy ich wykonywać

Zabiegi EW (elektrowstrząsy) cieszą się złą sławą. Nazwa ta jest obecnie bardziej zwyczajowa, niż odpowiadająca rzeczywistości. Aktualnie podczas zabiegów nie dochodzi do żadnych wstrząsów, w związku z czym niektórzy preferują nazwę zabiegi elektryczne lub stymulacja elektryczna, co według nich ma mniej negatywny odbiór. Jest to też nazwa zdecydowanie nie tak anachroniczna i traumatyczna dla pacjenta.

Odbiór społeczny tej znanej od 1938 roku formy leczenia jest niestety ciągle negatywny. Duży wpływ na to, jak postrzegane są zabiegi EW, mają środki masowego przekazu oraz skądinąd znakomite filmy, takie jak „Lot nad kukułczym gniazdem”, „Piękny umysł” czy „Requiem dla snu”. Przedstawione w nich elektrowstrząsy przeprowadzane są w sposób niezwykle brutalny oraz traumatyzujący. Niestety, ten niehumanitarny obraz EW pozostał w publicznym odbiorze. Pozostałością filmowego wizerunku jest także przekonanie, że zabiegi są metodą na niesfornych, czyli niepodporządkowujących się bądź agresywnych pacjentów. Bywają one również kojarzone z opornością na leczenie i nasileniem zaburzeń, zdarza się więc, że osoby, którym ta forma terapii jest proponowana, często uważają się za stygmatyzowane. W latach 50. XX wieku z tych właśnie powodów niemal całkowicie zarzucono wykonywanie elektrowstrząsów, a w niektórych krajach zostały one wręcz zakazane. W Polsce były wykonywane jedynie w kilku ośrodkach, m.in. w Warszawie, Lublinie, Gdańsku, Łodzi, Krakowie czy Katowicach. Jednak ich wysoka skuteczność oraz bezpieczeństwo spowodowały, że ostatnio nastąpił powrót do tej formy leczenia. Została ona nawet zatwierdzona jako procedura NFZ (jedyna w psychiatrii) przeprowadzana ze wskazań życiowych.

Zalety, czyli optymalny wybór

Najważniejszą i jednocześnie podstawową zaletą EW jest wysoka skuteczność i bezpieczeństwo ich stosowania. Również szeroki wachlarz wskazań pozwala na rozpatrywanie tej terapii jako jednej z alternatyw dla farmakoterapii. Oczywiście są rozpoznania, w których o EW pomyślimy w pierwszej kolejności. Będzie tak w przypadku epizodu ciężkiej depresji z ryzykiem samobójczym oraz ostrej śmiertelnej katatonii. Ogromna liczba publikacji potwierdza, że w przypadku tych jednostek chorobowych EW są niezwykle skuteczne i wręcz bywają zalecane jako leczenie I rzutu czy ze wskazań życiowych. Istnieje spora liczba doniesień na temat stosowania EW jako alternatywy dla farmakoterapii u ciężarnych pacjentek z zaburzeniami psychicznymi.

Terapia elektrowstrząsami wydaje się być skuteczną i bezpieczną metodą leczenia ciężarnych, u których rozpoznano zaburzenia nastroju w przebiegu zaburzeń depresyjnych oraz choroby afektywnej dwubiegunowej.[1] Pełną odpowiedź na EW obserwowano u ponad 84 proc. pacjentek w ciąży z ciężką depresją, u ponad 91 proc. ciężarnych z CHAD (głównie w ramach epizodów depresyjnych) oraz u 50 proc. w terapii schizofrenii. W pozostałych przypadkach uzyskano częściową odpowiedź na leczenie. Co najważniejsze, w badaniu tym przeprowadzone zabiegi nie zwiększały ryzyka przedwczesnego porodu ani powikłań ciąży.[2]

W przypadku pacjentek ciężarnych, oprócz wpływu proponowanej terapii na stan zdrowia matki, musimy również uwzględniać jej możliwy wpływ na ciążę. Leki przeciwdepresyjne stosowane u ciężarnych mogą wpływać na rozwój dziecka oraz zwiększać ryzyko wystąpienia wad wrodzonych czy powikłań ciąży. Długoterminowe skutki tej ekspozycji nie są do końca zbadane, chociaż dostępne dane są stosukowo optymistyczne. Z drugiej strony, istnieje ryzyko zarówno dla matki, jak i dla dziecka, związane z nieleczeniem epizodu depresji.[3]

W przypadku stosowania zabiegów EW u pacjentek ciężarnych mamy mniej danych na temat możliwego wpływu tego typu leczenia na dziecko niż w przypadku farmakoterapii, aczkolwiek większość dostępnych publikacji wskazuje na jego bezpieczeństwo.[2] Elektrowstrząsy wydają się być również optymalnym wyborem u pacjentek w psychozie poporodowej, szczególnie jeśli istnieje potrzeba karmienia dziecka piersią. Psychoza poporodowa (PPP) jest ciężkim zaburzeniem psychicznym, wymagającym ze względu na zagrożenie dla matki i dziecka szybkiej interwencji.

Terapia elektrowstrząsami, jako dająca możliwość uzyskania szybkiej stabilizacji stanu psychicznego, jest często stosowana w leczeniu ciężkiej psychozy poporodowej oraz umożliwia, jeśli pacjentka sobie tego życzy lub jest to wskazane, karmienie dziecka piersią.[4]

Ogólna odpowiedź na leczenie jest bardzo wysoka, ponad 90 proc. chorych pozytywnie odpowiada na tę formę terapii.[5] Bywa niekiedy jedyną skuteczną formą leczenia, np. w przypadku schizofrenii katatonicznej.[6] Dodatkowym argumentem przemawiającym za stosowaniem EW są pojawiające się doniesienia, iż stymulacja elektryczna może powodować zwiększenie wskaźnika neurogenezy, synaptogenezy i proliferacji w CUN, a więc wpływać na plastyczność mózgu.[7]

Niewątpliwie największą zaletą jest fakt, że nie ma w stosunku do stosowania EW przeciwwskazań bezwzględnych.

Wady, czyli trwałe problemy

Co prawda w badaniach wykazano, że EW mogą powodować ustępowanie objawów chorobowych czy wpływać na plastyczność CUN, ale dokładny mechanizm tego zjawiska pozostaje niejasny, a wiedza na ten temat jest wciąż niewystarczająca.[8]

Niestety, również efekty terapii, mimo że często spektakularne, zazwyczaj są stosunkowo krótkotrwałe i z tego powodu najczęściej zarówno w trakcie zabiegów elektrowstrząsowych, jak i po ich zakończeniu niezbędne bywa stosowanie farmakoterapii. Najlepsze efekty uzyskiwano, stosując podejście holistyczne uwzględniające leczenie elektrowstrząsowe w połączeniu z farmakoterapią oraz oddziaływaniami behawioralno-poznawczymi.[9] Poza tym, jak każda forma terapii, elektrowstrząsy mogą wywoływać objawy niepożądane. Najczęściej są to zaburzenia pamięci, które zazwyczaj ustępują w ciągu kilku tygodni po zakończeniu leczenia. Jednak u ok. 10 proc. osób mogą występować trwałe problemy z pamięcią. Trudno ustalić, na ile są one efektem stymulacji elektrycznych, a na ile choroby psychicznej czy innych czynników. Bezpośrednio po zabiegu EW lub w krótkim czasie po jego wykonaniu zaobserwowano krótkotrwałe bóle głowy lub bóle mięśniowe, nudności, labilność emocjonalną – wywołują one lęk i niepokój chorych.

Niewątpliwą wadą EW jest konieczność uzyskania na ich wykonanie pisemnej zgody pacjenta, co przy niekorzystnym i dość kontrowersyjnym odbiorze społecznym zabiegu nieraz jest zadaniem niezwykle trudnym. Należy też pamiętać, że terapia EW jest stosunkowo kosztowną formą leczenia. Przygotowanie pacjenta do zabiegów wymaga wykonania szeregu badań i konsultacji, co jest procesem czasochłonnym i absorbującym wielu specjalistów z różnych dziedzin, m.in. psychiatry, neurologa, internisty, anestezjologa, czasem okulisty (badanie dna oka). Także konieczność posiadania specjalistycznej aparatury do wykonywania zabiegów, specjalnych pomieszczeń oraz zespołu wykwalifikowanego personelu (psychiatry, anestezjologa, pielęgniarek anestezjologicznych) wykonującego elektrowstrząsy ogranicza stosowanie tej formy leczenia. Dlatego też aktualnie jedynie wysokospecjalistyczne ośrodki są w stanie podołać zarówno kosztom, jak i wymogom stawianym w standardach tej formy leczenia.