W literaturze dostępnych jest wiele opisów przypadków, gdzie występują treści psychotyczne wraz z objawami depresyjnymi w różnych kontekstach klinicznych. Podejmowano również próby klasyfikacji nozologicznej zespołu Cotarda. W klasycznej już dzisiaj pracy z lat 90. przedstawiono analizę 100 przypadków zespołu Cotarda.[14] W pracy nie wykazano różnic pomiędzy płciami w obrazie klinicznym psychozy, natomiast wiek okazał się czynnikiem ryzyka wystąpienia psychozy o takim obrazie klinicznym. Depresja występowała u 89 proc. chorych, najczęstsze były urojenia nihilistyczne (dotyczące ciała – 86 proc.) i istnienia (69 proc.). Do częstych należały również lęk (65 proc.), poczucie winy (63 proc.), urojenia hipochondryczne (58 proc.) i urojenia nieśmiertelności (55 proc.). Zaobserwowano, że objawy kliniczne występujące w badanej grupie tworzą trzy profile pacjentów. Na tej podstawie wyodrębniono zespoły depresji psychotycznej:

• melancholia z niewielką liczbą urojeń nihilistycznych,
• zespół Cotarda typu I – z dominującymi treściami psychotycznymi i nieobecnymi objawami depresji, co według autorów miałoby odpowiadać czystej postaci zespołu Cotarda, zaburzeniu bliższemu psychozom niż zaburzeniom nastroju,
• zespół Cotarda typu II – z obecnym lękiem, objawami depresyjnymi, omamami słuchowymi.
  
  

Wśród szczególnych postaci depresji, które mogą przebiegać z objawami psychotycznymi, należy wymienić depresję/psychozę poporodową. Szczególny kontekst kliniczny, życiowy, a także trudności w leczeniu oraz zagrożenie życia dziecka stanowią wyzwanie zarówno dla klinicystów, jak i innych profesjonalistów.[15-18]

U osób z depresją psychotyczną równoczesne występowanie objawów afektywnych (epizodu depresyjnego o ciężkim nasileniu) oraz objawów psychotycznych (urojeń i zaburzeń spostrzegania) wymaga szczególnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. W przeciwnym razie łatwo jest przeoczyć obecność psychozy i skupiając się na leczeniu objawów afektywnych za pomocą leków przeciwdepresyjnych, w najlepszym razie nie osiągnąć poprawy klinicznej lub, co gorsza, doprowadzić do nasilenia psychozy.

Wiadomo, iż depresja z objawami psychotycznymi stanowi szczególny problem kliniczny z uwagi na większe w porównaniu z typową depresją:

• nasilenie objawów,[19]
• upośledzenie funkcjonowania,[20]
• współchorobowość,[4]
• śmiertelność.[21]
  
  

Ponadto wykazano wyższy współczynnik nawrotowości epizodów,[22] przewlekłości,[20] liczby hospitalizacji,[4] a także oporności na stosowane leczenie.[23]

W badaniach prowadzonych nad depresją psychotyczną wykazano istotne różnice w obrazie klinicznym epizodów depresyjnych i epizodów depresji psychotycznej,[24] polegające głównie na obecności objawów psychotycznych poza objawami depresyjnymi, ale nie tylko (tab. 3).[10]

Tabela 3. Objawy kliniczne typowe dla depresji psychotycznej (w porównaniu z epizodami depresji bez objawów psychotycznych). Zmodyfikowano za[10]

Ponadto wykazano obecność istotnych różnic w wynikach badania neuropsychologicznego u chorych z depresją psychotyczną i niepsychotyczną.[25] Niewielka liczba prac w tym obszarze, a często uzyskiwane rozbieżne wyniki, nie pozwalają na wysunięcie daleko idących wniosków praktycznych. W tej sytuacji postuluje się konieczność prowadzenia dalszych badań nad różnicami w obrazie klinicznym, w tym także neuropsychologicznym.

Epizody depresji psychotycznej w przebiegu ChAD również różnią się zasadniczo od epizodów niepsychotycznych. W porównaniu z epizodami niepsychotycznymi, osoby z epizodami psychotycznymi mają większe nasilenie ogólnej psychopatologii,[26] zachorowały w młodszym wieku i częściej są płci męskiej,[27] najczęściej doświadczają epizodów mieszanych, w dalszej kolejności dystymii, epizodów maniakalnych, dużej depresji, hipomanii i psychotycznych.[28] ChAD z epizodami depresji psychotycznej charakteryzuje większa liczba hospitalizacji,[29] dłuższy czas trwania hospitalizacji,[30] częstsze współwystępowanie innych rozpoznań psychiatrycznych, psychozy w rodzinie, gorszy poziom funkcjonowania.[31] Epizody psychotyczne w przebiegu chorób afektywnych (ChAJ i ChAD) charakteryzuje gorsza prognoza we wszystkich wymienionych parametrach,[32] w tym gorsza prognoza krótko- i długoterminowa,[33,34] większe nasilenie zaburzeń poznawczych,[35-37] pięciokrotnie większe ryzyko samobójstwa w przypadku epizodów dużej depresji w ChAJ.[38] Ponadto obserwowano gorszą odpowiedź na leki w epizodzie psychotycznym, ale lepszą odpowiedź w epizodzie niepsychotycznym u osób z wywiadem epizodów depresji psychotycznej.[33,39]

Chociaż epizody depresji psychotycznej wymagają intensywnego nadzoru i monitorowania stanu chorych, jak dotąd nie opracowano właściwego narzędzia do oceny chorych. Można oczywiście posłużyć się klasycznymi narzędziami do oceny nasilenia objawów depresyjnych (np. skalą Hamiltona), ale w ten sposób pominie się zasadniczy, psychotyczny aspekt epizodu. Inną opcją jest zastosowanie bardziej uniwersalnego narzędzia, jakim jest Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (Brief Psychiatric Rating Scale).[40] Aktualnie trwają próby opracowania narzędzi pozwalających na bardziej adekwatną ocenę stanu klinicznego.[41]

Diagnostyka różnicowa epizodów depresji psychotycznej

Wydaje się truizmem stwierdzenie, że rodzaj wybranej terapii zależy od postawionego rozpoznania i pomimo pozornie podobnego obrazu klinicznego zastosowane leczenie może różnić się diametralnie.

Diagnostyka różnicowa epizodów depresji psychotycznej i niepsychotycznej opiera się głównie na badaniu klinicznym z użyciem dostępnych klinicznych kryteriów diagnostycznych. Z uwagi na odmienne strategie terapeutyczne i różnice w skuteczności leczenia z użyciem poszczególnych metod terapeutycznych, a także prognozę, ważne jest postawienie precyzyjnego rozpoznania, szczególnie w przypadkach trudnych diagnostycznie. Co więcej, oczekiwane jest pojawienie się kolejnych danych (a najlepiej testów umożliwiających oznaczenie biomarkerów) wzbogacających rozumienie biologii depresji z objawami psychotycznymi.

Zazwyczaj proponuje się, aby epizod depresji z objawami psychotycznymi różnicować z zespołami klinicznymi (tab. 4).

Tabela 4. Podstawowe zespoły kliniczne wymagające różnicowania z epizodem depresji z objawami psychotycznymi

W trakcie oceny chorego należy sobie odpowiedzieć na kilka fundamentalnych pytań: