Postępowanie

Większość zaostrzeń może być leczona w trybie ambulatoryjnym. W przypadku lekkich zaostrzeń wystarczające są leki rozkurczające oskrzela. Ciężkie zaostrzenia wymagają skierowania na SOR/izbę przyjęć/oddział szpitalny. Leczenie zaostrzenia ma na celu zmniejszenie aktualnych dolegliwości i zapobieganie pogorszeniu. W postępowaniu z chorymi z zaostrzeniem POChP zastosowanie znalazły 3 główne grupy leków: leki rozszerzające oskrzela, steroidy oraz antybiotyki. Leki rozszerzające oskrzela mają głównie działanie objawowe i zmniejszają nasilenie duszności. Podstawowa rola w leczeniu zaostrzeń przypada antybiotykom i steroidom systemowym. Leczenie antybiotykiem w umiarkowanym i ciężkim zaostrzeniu dotyczy zwłaszcza osób ze zwiększoną produkcją plwociny i jej ropnym charakterem.

Leki rozszerzające oskrzela

W pierwszej kolejności zaleca się podawanie drogą wziewną krótko działających leków rozszerzających oskrzela (samych β2-mimetyków lub w skojarzeniu z lekami antycholinergicznymi) w nebulizacji lub alternatywnie w postaci aerozolu ciśnieniowego, najlepiej z użyciem komory inhalacyjnej, czyli spejsera. Według aktualnych poglądów podanie krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela z użyciem spejsera odznacza się zbliżoną skutecznością do skuteczności leku podanego w nebulizacji. W zaostrzeniach można zastosować 1-2 dawki krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela wziewnie co godzinę przez pierwsze 3 godziny, a następnie zlecić kontynuację podawania 1-2 dawek co 2-4 godziny w zależności od uzyskanej odpowiedzi. Chociaż nie ma badań oceniających wpływ przyjmowania w trakcie zaostrzeń długo działających leków rozszerzających oskrzela (β2-mimetyków, leków antycholinergicznych) podawanych w skojarzeniu ze steroidami wziewnymi lub bez nich, to GOLD 2020 zaleca kontynuowanie przyjmowania tych leków podczas zaostrzenia lub włączenie długo działających leków jeszcze przed wypisaniem ze szpitala.

Popularne w Polsce podawanie metyloksantyn drogą dożylną (np. aminofiliny) nie jest rekomendowane przez grupy eksperckie w zaostrzeniach POChP ze względu na duże ryzyko działań niepożądanych.

Steroidy

U większości pacjentów z zaostrzeniem POChP (z wyjątkiem lekkich zaostrzeń) rekomendowane jest podawanie drogą doustną 40 mg prednizonu lub prednizolonu przez 5 dni. Długotrwała doustna steroidoterapia nie jest zalecana, ponieważ nawet krótkie leczenie steroidem doustnym zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia płuc i sepsy². Nie ma potrzeby stopniowego odstawiania steroidów przy stosowaniu krótkotrwałym w umiarkowanych dawkach. Leczenie podawanym drogą doustną prednizolonem jest równie skuteczne jak podawanie steroidów drogą dożylną³.

Antybiotyki

Antybiotyki są przydatne u tych chorych z zaostrzeniem POChP, u których nasileniu duszności towarzyszy odkrztuszanie zwiększonej ilości ropnej plwociny. Zmiana zabarwienia plwociny na żółty/zielony uważana jest w zaostrzeniach POChP za predyktor infekcji bakteryjnej. Jeżeli pacjent jest leczony w warunkach ambulatoryjnych, to zwykle nie ma wskazań do wykonywania badań mikrobiologicznych plwociny. Zalecany czas stosowania antybiotyku to 5-7 dni, a jego wybór zależy od lokalnych danych dotyczących etiologii i lekooporności. Do rekomendowanych w Polsce leków przeciwbakteryjnych należą antybiotyki działające na Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae⁴. Lekiem z wyboru jest amoksycylina lub amoksycylina z klawulanianem. W przypadku nadwrażliwości na amoksycylinę można zastosować makrolid działający na Haemophilus influenzae (klarytromycynę lub azytromycynę), ewentualnie cefuroksym (gdy nadwrażliwość na penicyliny nie ma charakteru natychmiastowego) lub fluorochinolon działający na Streptococcus pneumoniae (np. lewofloksacynę lub moksyfloksacynę). Przy podejrzeniu zakażenia Pseudomonas aeruginosa można stosować samą lewofloksacynę lub alternatywnie cyprofloksacynę w skojarzeniu z amoksycyliną lub amoksycyliną z klawulanianem.

Leki mukolityczne

Ich znaczenie jest ograniczone, ale można podjąć próbę zastosowania w przypadku pacjentów odkrztuszających nadmierne ilości gęstej plwociny.

Tlen

Stosowanie tlenu wymaga ostrożności. Za bezpieczne i zadowalające uznaje się utrzymywanie saturacji hemoglobiny tlenem na niższym poziomie niż u innych pacjentów, tj. 88-92%.

Zapobieganie zaostrzeniom

Szczepienia

Zalecane jest coroczne szczepienie przeciw grypie. Szczepienia przeciw pneumokokom szczepionką skoniugowaną PCV-13 i polisacharydową PPSV-23 (aktualnie szczepionka polisacharydowa nie jest dostępna w Polsce) są rekomendowane u osób po 65 r.ż. Szczepionka polisacharydowa PPSV-23 może być również stosowana u osób młodszych z chorobami serca lub płuc.

Edukacja pacjentów

Pacjentom z POChP należy zalecać utrzymanie aktywności fizycznej i unikanie czynników wywołujących zaostrzenia. Trzeba im też objaśnić, jak rozpoznać zaostrzenie oraz poinformować ich, gdzie należy się zgłosić w przypadku jego wystąpienia.

Podsumowanie

Zaostrzenie POChP jest definiowane przez GOLD 2020 jako nagłe nasilenie objawów ze strony układu oddechowego wymagające zmiany leczenia. Z praktycznego punktu widzenia zaostrzenie należy przede wszystkim podejrzewać u osoby z rozpoznanym POChP, u której doszło do pogorszenia dolegliwości ze strony układu oddechowego. Zaostrzenie POChP jest rozpoznaniem klinicznym i nie wymaga się badań dodatkowych potwierdzających rozpoznanie. Ponieważ jednak objawy występujące w zaostrzeniach nie są swoiste dla POChP, to wymagają one różnicowania z innymi przyczynami i odpowiedniego doboru badań dodatkowych.