O tym, że terapia wieloetapowa i wielospecjalistyczna wymaga prawidłowego wykonania na każdym poziomie, rozmawiamy z dr. n. med. Tadeuszem Morawcem, kierownikiem Zakładu Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu Katedry Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej SUM 

MTS: Jakie znaczenie dla powodzenia leczenia implantologicznego ma stabilizacja pierwotna? 

DR TADEUSZ MORAWIEC: Stabilizacja pierwotna jest kluczowym elementem sukcesu leczenia implantologicznego. Ma charakter czysto mechaniczny, polega bowiem na właściwym umieszczeniu tytanowej śruby w tkance kostnej. Niedostateczna stabilizacja pierwotna utrudnia, a czasami uniemożliwia, stabilizację wtórną, czyli połączenie się komórek tkanki kostnej z powierzchnią zewnętrzną wszczepu. W dłuższej perspektywie może się przyczynić do utraty implantu.

MTS: Od czego zależy powodzenie stabilizacji pierwotnej?

T.M.: Implantologia jest leczeniem wieloetapowym, nierzadko również wielospecjalistycznym, i wymaga prawidłowego wykonania na każdym z poziomów. Bardzo ważne jest dokładne zaplanowanie zabiegu, wykonanie pełnej diagnostyki klinicznej oraz radiologicznej (TK, CBCT,) oceny stopnia zaniku kości, pełnego jej zwymiarowania oraz określenia sposobu i kąta wprowadzenia implantu.

Niektóre tomografy w oprogramowaniu mają funkcje planowania zabiegu w komputerze. Możemy również posiłkować się specjalistycznymi programami, takimi jak SimPlant czy Nobel Guide, które umożliwiają wykonanie symulacji leczenia. W przypadku wprowadzania kilku implantów lub przy zaopatrzeniu implantoprotetycznym bezzębnej szczęki czy żuchwy, czasami stosuje się szablony chirurgiczne zarówno na tkankę kostną, jak i na miękką. To umożliwia wykonanie zabiegu w technice bezpłatowej, bez nacinania i odwarstwiania błony śluzowej oraz okostnej.

Żeby można było mówić o sukcesie leczenia implantologicznego, musi też być przeprowadzona pełna diagnostyka dotycząca zarówno oceny statusu zębowego, jak i ilości oraz jakości tkanki kostnej. Najlepsze efekty daje tomografia komputerowa z wiązką stożkową (CBCT). Przy stosunkowo niskiej dawce promieniowania istnieje możliwość obrazowania tkanek twardych w trójwymiarze. Tym samym pozwala dokonać niezbędnych pomiarów kości w dowolnych przekrojach i dokładnie określić położenie struktur anatomicznych. W wybranych przypadkach można oczywiście posiłkować się zdjęciami punktowymi przylegającymi, które dają wyłącznie obraz dwuwymiarowy i są używane do planowania implantologicznego pojedynczych miejsc wprowadzenia wszczepu.

Innym badaniem, które warto zrobić przed przystąpieniem do leczenia implantologicznego, jest analiza gęstości kości, bowiem powodzenie stabilizacji pierwotnej zależy w dużej mierze od tego parametru. Zanik tkanki kostnej może być spowodowany utratą uzębienia, przebytym urazem lub stanami zapalnymi w obrębie kości szczęk.

MTS: Jak rodzaj tkanki kostnej wpływa na stabilizację implantu?

T.M.: Badania kliniczne i doświadczenie mówią nam, że najczęściej w przypadku dużej ilość tkanki kostnej zbitej stabilizacja pierwotna, a potem wtórna, osiągają najwyższe wartości (klasa D1 i D2). Najniższe są tam, gdzie musimy odbudować tkankę kostną nie w jednym wymiarze, ale w dwóch lub trzech.

MTS: Na ile ubytek kości jest przeszkodą do leczenia implantologicznego?

T.M.: Przy dzisiejszych technikach augmentacyjnych nie jest to już przeszkodą. W takich przypadkach pacjent wymaga leczenia odtwórczego z zakresu sterowanej regeneracji kości (GBR) lub tkanek miękkich (GTR). Inną możliwością jest splitin, czyli zabieg rozszczepienia tkanki kostnej wyrostka zębodołowego, kiedy to do szczeliny rozszczepu wprowadza się implant oraz biomateriał lub biomateriał zmieszany z kością własną pacjenta. Po kilku miesiącach gojenia można przeprowadzić leczenie implantologiczne.

Natomiast przeszczep autogenny kości własnej został uznany za złoty standard w sterowanej regeneracji tkanki kostnej ze względu na jego osteogeniczne, osteoindukcyjne i osteokondukcyjne właściwości. Polega on na pobraniu bloków kostnych od pacjenta: z łoża implantu, okolicy bródkowej, w skrajnych przypadkach z talerza kości biodrowej. Mocuje się je specjalnymi śrubami do osteosyntezy, całość pokrywa się biomateriałem (GBR) oraz membraną zaporową (GTR). Wszystkie te zabiegi mają na celu uzupełnienie brakującej tkanki kostnej przed leczeniem implantologicznym.

MTS: Jakie są najlepsze sposoby mierzenia stabilizacji pierwotnej?

T.M.: Stabilizację można mierzyć bezpośrednio w trakcie zabiegu, a także po umieszczeniu implantu w tkance kostnej. Wszczep powinien być wprowadzony z siłą średnio nieprzekraczającą 35 Ncm. Wartość stabilizacji można określić za pomocą przyrządu takiego jak Periotest lub nowoczesnego urządzenia Osttell. Działa ono na zasadzie analizy rezonansu magnetycznego. Do implantu wszczepu wprowadza się specjalny łącznik zwany smartpegiem, następnie przykłada się głowicę i odczytuje stopień rezonansu w jednostkach ISQ. Dziś jest to najlepsza metoda – łatwa, bezinwazyjna, powtarzalna i obiektywna. Można też użyć klucza dynamometrycznego, ale wtedy sprawdzamy jedynie moment obrotowy, a nie stopień stabilizacji. Można też wykonać badanie palpacyjne, jest to jednak metoda niemierzalna, niedokładna i subiektywna.

Istotne jest porównanie stabilizacji pierwotnej ze stabilizacją wtórną, jaką osiąga się w procesie osteointegracji. Szczególnie ważne jest to po przeprowadzonych zabiegach augmentacyjnych, dlatego że stabilizacja pierwotna może mieć wartość minimalną, która uzyskuje coraz większe wartości w czasie okresu osteointegracji. W przypadku przeprowadzenia wcześniejszych zabiegów odtwórczych, możemy wykonać dodatkowo pomiary morfometryczne jakości i gęstości kości (ocena stopnia gęstości optycznej na podstawie skali Hounsfielda z badania TK, CBCT), co pozwoli określić, czy powstała tkanka kostna, która daje nam gwarancję integracji implantu, a co za tym idzie – jego stabilności.

MTS: Co, jeśli lekarz stomatolog przeprowadzający leczenie implantologiczne nie dysponuje nowoczesnym urządzeniem?

T.M.: W takiej sytuacji po okresie integracji powinno się wykonać badanie radiologiczne. W przypadku pojedynczych implantów wystarczy diagnoza z wykorzystaniem radiogramu zdjęcia punktowego. Natomiast przy leczeniu kilkoma implantami warto zrobić kolejną tomografię komputerową. Nie ocenia ona jednak samego stopnia stabilizacji, tylko strukturę kostną wokół implantu. Zarówno tomografia, jak i badania radiologiczne są sposobami niemierzalnymi, a więc trudno mówić o ich dokładności.

MTS: Jakie najczęściej lekarze popełniają błędy, które uniemożliwiają uzyskanie właściwej stabilizacji?