Zasadność stosowania antybiotykoterapii ogólnoustrojowej w urazach stomatologicznych ciągle budzi wiele kontrowersji. Przedstawiamy współczesne standardy postępowania

W wyniku urazu twarzoczaszki może nastąpić wiele uszkodzeń zębów i sąsiednich tkanek. Są to różnego typu złamania korony i korzenia, zwichnięcia częściowe – aż do wybicia zęba. Bardzo często towarzyszą im złamania kości wyrostka zębodołowego oraz rany tkanek miękkich. Podejmowane działania terapeutyczne powinny prowadzić do utrzymania żywotności miazgi i prawidłowej funkcji tkanek przyzębia.

Drogi penetracji bakterii

Warto podkreślić, że właściwie każde przerwanie ciągłości tkanek zęba lub przyzębia brzeżnego może być przyczyną penetracji bakterii, co w konsekwencji prowadzi do wydłużenia czasu gojenia uszkodzeń, a nawet może zahamować ten proces. Istnieje kilka potencjalnych dróg penetracji drobnoustrojów (ryc. 1).

Ryc. 1. Potencjalne drogi penetracji bakterii w przypadku urazu zęba. 1. Uszkodzone szkliwo i odsłonięte kanaliki zębinowe. 2. Bezpośrednia inwazja do miazgi. 3. Uszkodzenie ozębnej. 4. Droga krwiopochodna.

Bakterie mogą przenikać do miazgi poprzez pęknięcia w obrębie szkliwa lub przez odsłonięte kanaliki zębinowe i cement korzeniowy. Bez wątpienia zarówno odsłonięcie miazgi, jak i przerwanie ciągłości błony śluzowej powodują bezpośrednią infekcję tkanek bakteriami obecnymi w jamie ustnej. Kolejną drogą szerzenia się infekcji jest uszkodzenie ozębnej. Możliwa jest także droga krwiopochodna – poprzez pęczek nerwowo-naczyniowy miazgi zęba i naczynia odżywiające ozębną.

Zalecenia dotyczące stosowania antybiotykoterapii

Biorąc pod uwagę duże ryzyko zakażenia uszkodzonych tkanek drobnoustrojami, lekarz dentysta zaopatrujący pacjenta z urazem zębów może rozważyć zlecenie mu profilaktyki antybiotykowej. W takim wypadku działanie leku powinno nie tylko doprowadzić do eliminacji bakterii z rany, ale także wspomagać gojenie tkanek przyzębia i rewaskularyzację miazgi oraz zapobiegać rozwojowi resorpcji zapalnej. Należy podkreślić, że zasadność stosowania antybiotykoterapii ogólnoustrojowej u osób z urazowymi uszkodzeniami zębów ciągle budzi wiele kontrowersji, dodatkowo wzmacnianych brakiem wystarczającej liczby badań spełniających wyśrubowane kryteria medycyny opartej na dowodach (ang. evidence-based medicine). Natomiast wiadomo, że nadmierne stosowanie antybiotyków niesie ze sobą ryzyko rozwoju oporności szczepów bakteryjnych na działanie leków oraz zwiększa możliwość wystąpienia działań ubocznych. Dlatego warto przypomnieć i usystematyzować stan wiedzy i aktualne zalecenia dotyczące stosowania antybiotykoterapii w traumatologii stomatologicznej.

Ryc. 2. Pacjent z cukrzycą typu 1 dzień po całkowitym wtłoczeniu zęba 11. 2a. Stan miejscowy. 2b. Obraz radiologiczny.

Najnowsze wytyczne odnośnie do standardów postępowania w przypadku urazów zębów zostały opracowane przez International Association of Dental Traumatology (IADT) w 2012 roku i opublikowane na łamach czasopisma „Dental Traumatology”. Autorzy jednoznacznie stwierdzają, że obecnie nie ma przekonujących dowodów potwierdzających korzystny wpływ antybiotyków stosowanych ogólnoustrojowo na rokowanie zębów z urazowym zwichnięciem lub złamaniem korony i korzenia. Brak skuteczności profilaktyki antybiotykowej został potwierdzony licznymi badaniami klinicznymi, które nie wykazały lepszego przebiegu gojenia w grupie pacjentów otrzymujących antybiotyk w porównaniu z grupą osób bez osłony. Jest to spowodowane tym, że w przypadku urazów zębów głównym siedliskiem bakterii jest miazga, do której antybiotyki podane systemowo penetrują w sposób ograniczony. Dlatego w przypadku złamań korony i korzenia oraz zwichnięć częściowych nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej, chyba że stan ogólny pacjenta wskazuje na konieczność wdrożenia tej procedury, np. z powodu licznych obrażeń tkanek miękkich, wymagających interwencji chirurgicznej, towarzyszących chorób, np. cukrzycy, lub też konieczności wdrożenia profilaktyki bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Doustną profilaktykę antybiotykową zlecono pacjentowi (ryc. 2a, 2b) cierpiącemu na cukrzycę typu 1, który w wyniku upadku na rowerze doznał całkowitego wtłoczenia zęba 11.

Antybiotykoterapia w przypadku wybicia zęba

Nieco inaczej eksperci IADT sformułowali zalecenia odnośnie do antybiotykoterapii w przypadku wybicia zęba. Na podstawie pozytywnych wyników badań eksperymentalnych na zwierzętach zalecają oni zastosowanie profilaktyki antybiotykowej i wskazują dwie możliwe drogi jego podania:

• ogólnoustrojową,
• miejscową.
  
  

Jako antybiotyk z wyboru do podania systemowego zalecana jest tetracyklina przez siedem dni, najlepiej bezpośrednio po urazie, w dawce odpowiedniej dla wieku i wagi pacjenta. Tetracykliny mają udowodnione działanie antyresorpcyjne i dzięki temu mogą zapobiec rozwojowi resorpcji zapalnej korzenia. Działanie to opiera się na hamowaniu czynności osteoklastów i osłabieniu działania kolagenazy. Należy jednak pamiętać, że tetracykliny mogą powodować działania niepożądane w postaci trwałych przebarwień zębów stałych i z tego powodu są przeciwwskazane u dzieci poniżej 12. r.ż. W takich przypadkach dziecku z wybitym zębem zaleca się zastąpienie tetracykliny fenoksymetylopenicyliną (penicyliną V) lub amoksycyliną w dawce odpowiedniej do wieku i wagi.

Jednakże przeprowadzone ostatnio analizy przypadków klinicznych nie potwierdziły korzystnego działania tetracyklin podanych ogólnoustrojowo na gojenie się tkanek przyzębia po wybiciu zęba. Nie stwierdzono także pozytywnego wpływu antybiotykoterapii na powtórne unaczynienie miazgi.

Należy podkreślić, że bazując na dostępnych danych nie można ostatecznie potwierdzić lub zaprzeczyć skuteczności doustnej formy antybiotykoterapii w wybiciu zęba, ponieważ wiele czynników, np. stopień rozwoju korzenia, czas przebywania poza jamą ustną i sposób transportu wybitego zęba, ma wpływ na rokowanie, a ponadto przedstawiane przypadki różnią się rodzajem i sposobem dawkowania antybiotyku.

Zalecaną formą antybiotykoterapii w przypadku wybicia zęba jest wykorzystanie działania miejscowego. Wybity ząb należy nasączyć przez pięć minut roztworem doksycykliny lub minocykliny w dawce 10 mg na 200 ml 0,9-proc. NaCl lub nanieść na korzeń antybiotyk w postaci proszku. W badaniach eksperymentalnych taka forma antybiotykoterapii wyraźnie zmniejszała ryzyko wystąpienia resorpcji zapalnej i zwiększała prawdopodobieństwo rewaskularyzacji miazgi, szczególnie w zębach niedojrzałych. W przypadku opóźnionej replantacji korzystne jest czasowe wypełnienie kanału korzeniowego pastą antybiotykowo-glikokortykosteroidową na okres tygodnia. Zastosowanie wkładki antybiotykowo-glikokortykosteroidowej poprawiało rokowanie w odniesieniu do wystąpienia resorpcji zapalnej.

Podsumowanie

Jak więc należy postąpić w przypadku, kiedy do naszego gabinetu zgłosi się pacjent po urazie zębów? Wydaje się, że powinniśmy zaufać ekspertom IADT i nie zlecać antybiotyku wtedy, kiedy nie jest on konieczny z powodu stanu ogólnego pacjenta lub ze względu na ciężkość i rozległość miejscowego uszkodzenia tkanek. Z drugiej strony, warto mieć w zanadrzu tabletkę doksycykliny, którą będzie można użyć jako miejscową terapię antybiotykową, jeśli zaistnieje konieczność wykonania opóźnionej replantacji wybitego zęba. Nasączanie wybitego zęba można przeprowadzić w czasie, który poświęcany jest na zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania oraz wykonanie znieczulania i toalety rany. W przypadku, gdy pacjent zgłosi się do nas tuż po urazie, ale już z replantowanym zębem, nie będzie błędem zlecenie mu w odpowiedniej dawce preparatu tetracykliny, a u dzieci poniżej 12. r.ż. amoksycyliny. Dzięki temu będziemy mieć pewność, że podjęliśmy wszystkie możliwe kroki, by zapobiec rozwojowi resorpcji zapalnej korzenia, będącej jednym z możliwych powikłań po replantacji zęba.