Dr n. med. Irena Duś-Ilnicka

Lek. dent. Paula Duc

Dr hab. med. Lidia Hirnle

Mgr Maria Lepucka

Prof. dr hab. med. Małgorzata Radwan-Oczko

Ciąża jest stanem fizjologicznym, jednak ze względu na zmiany zachodzące w tym czasie w organizmie kobiety również w jamie ustnej mogą się pojawiać objawy wcześniej nieobecne. Podwyższone poziomy hormonów – zarówno estrogenu, jak i progesteronu – podnoszą ryzyko zmiany odpowiedzi immunologicznej, zwiększają przepuszczalność naczyń krwionośnych, powodują zmiany we florze bakteryjnej jamy ustnej, co może wpływać na powstawanie stanów zapalnych dziąseł i przyzębia brzeżnego.[1] W ciąży klasyczne objawy choroby przyzębia brzeżnego w postaci krwawienia samoistnego lub sprowokowanego (np. szczotkowaniem zębów lub w czasie badania klinicznego przyzębia) oraz obecności kieszeni dziąsłowych lub przyzębnych są stwierdzane częściej. Według Naseem i wsp. 30 proc. ciężarnych kobiet cierpi na choroby przyzębia. Podwyższone poziomy markerów stanu zapalnego, tj. interleukiny 6 i 8 oraz PGE2, zostały zaobserwowane w płynie owodniowym kobiet ze schorzeniami przyzębia.[2] Już w 1996 roku zwrócono uwagę na powiązanie między chorobą przyzębia kobiet ciężarnych i wczesnym porodem a niską masą urodzeniową noworodków.[3] W wielu późniejszych badaniach oraz metaanalizach potwierdzono tę zależność.[4,5] Z kolei Almoudi i wsp. wskazali na związek nieprawidłowej higieny jamy ustnej ciężarnych z podwyższonym ryzykiem choroby próchnicowej u niemowląt.[6]

Profilaktyka dotycząca zdrowia jamy ustnej w ciąży lub w czasie jej planowania jest niezwykle istotna, a zalecenia w tym zakresie – opracowane przez ACFF (Alliance for a Cavity Free-Future) i PTS (Polskie Towarzystwo Stomatologiczne) – obejmują wskazania dotyczące higieny jamy ustnej, zabiegów leczniczych i nawyków żywieniowych, nawet u kobiet bez wcześniejszych patologii w jamie ustnej. Podkreśla się konieczność szczotkowania zębów dwa razy dziennie pastą z fluorem, oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych nicią dentystyczną lub szczoteczką międzyzębową, w zależności od szerokości i kształtu przestrzeni międzyzębowej – a także oczyszczanie powierzchni języka celem zapobiegania akumulacji i dojrzewaniu płytki nazębnej zawierającej bakterie próchnicotwórcze oraz patogenne dla przyzębia. W II i III trymestrze ciąży zaleca się włączenie płukania jamy ustnej 0,12-proc. bezalkoholowym roztworem chloroheksydyny, sklasyfikowanej w kategorii B leków stosowanych w ciąży wg Food and Drug Agency, i zastępowanie cukru ksylitolem mającym działanie ochronne w odniesieniu do choroby próchnicowej.

W zakresie zabiegów stomatologicznych leczniczych, okres między 14. a 20. tygodniem ciąży jest wskazywany jako najbezpieczniejszy, o zmniejszonym ryzyku związanym z wpływem leczenia na przebieg ciąży.[7] Ideałem byłoby przeprowadzanie wizyt kontrolnych stomatologicznych w każdym trymestrze ciąży, z oceną stanu higieny jamy ustnej, zębów, wskaźników periodontologicznych wraz z kolejnym instruktażem higieny jamy ustnej, jeśli nie jest ona odpowiednia.

Kobiety w ciąży powinny zostać poinformowane przez ginekologa lub lekarza dentystę również o możliwości wystąpienia innych zmian w jamie ustnej wynikających z fizjologii procesu ciążowego. U wielu pacjentek w pierwszych tygodniach ciąży pojawiają się wymioty powodujące okresowe podwyższenie pH jamy ustnej, zmniejsza się również buforowość śliny. Mogą powstawać zmiany nadżerkowe szkliwa lub demineralizacja. PTS zaleca płukanie jamy ustnej wodą i unikanie mycia zębów bezpośrednio po wymiotach. Wiele pacjentek w ciąży częściej spożywa słodycze, będące czynnikiem kariogennym. Dodatkowo w okresie ciąży może wystąpić przerost dziąseł, ziarniniak ropotwórczy i zmiany pigmentacyjne na błonie śluzowej jamy ustnej.[8,9]

Metodyka

W badaniach wzięło udział 80 kobiet z Dolnego Śląska, które odbyły poród w I Klinice Ginekologii i Położnictwa Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Celem badań była ocena wiedzy kobiet po porodzie na temat zdrowia jamy ustnej.

Pacjentki w anonimowej ankiecie udzielały dobrowolnych odpowiedzi w czasie pobytu w klinice po porodzie, po przekazaniu przez położną szczegółowych informacji dotyczących przeprowadzonego badania, na które uzyskano zgodę komisji bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu.

Omówienie wyników

Ankieta zawierała pytania ogólne związane z ciążą i porodem oraz parametrami demograficznymi, a także z higieną, stanem zdrowia jamy ustnej przed ciążą, w trakcie ciąży i po porodzie. Szczegółową wartość procentową uzyskanych odpowiedzi zawarto w tabelach 1 i 2.

Tabela 1. Informacje podstawowe związane z porodem i matką dziecka

Tabela 2. Parametry zdrowia jamy ustnej kobiet oceniane w anonimowym kwestionariuszu

Badanie wykonano wśród pacjentek po porodzie, dlatego podstawą oceny była ich świadomość na temat właściwej higieny jamy ustnej, możliwości pogorszenia się stanu zdrowia jamy ustnej i zębów w ciąży w wyniku zachodzących w ich organizmie procesów fizjologicznych charakterystycznych dla ciąży. Nie podlegały zatem ocenie parametry mogące być przyczyną poronienia, ponieważ średnia długość ciąży pacjentek biorących udział w badaniu wynosiła 36 tygodni i dotyczyła żywych urodzeń. Jak podaje Goisis i wsp., zaawansowany wiek matek, zdefiniowany na 35 lat lub więcej w chwili porodu, jest jednym z czynników ryzyka powikłań okołoporodowych w krajach zarówno o niskim, jak i wysokim PKB.[10] Przeprowadzone przez autorów badanie ankietowe wykazało, że średnia wieku pacjentek w momencie porodu nie przekraczała 28 lat, co jest zbliżone do wyników uzyskanych przez Soroye i wsp., gdzie w podobnym badaniu ankietowym średni wiek kobiet wynosił 29 lat.[11] Zdecydowana większość – 65 proc. pacjentek – jako miejsce zamieszkania określiła duże miasto, a 22 proc. kobiet pochodziło z małego miasta i wsi. W grupie biorącej udział w badaniu 50 proc. miało wykształcenie wyższe, a 17,5 proc. wykształcenie średnie. Może to oznaczać, że wiedza kobiet oraz świadomość na temat zdrowia ogólnego powinny być wystarczające lub odpowiednie. Z kolei aż 65 proc. kobiet miało trudności z dostępem do usług stomatologicznych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia i korzystało z opieki zdrowotnej prywatnie – co mogło ograniczać dostęp do leczenia specjalistycznego ze względów finansowych.

Odnosząc się do ocenianych w ankiecie parametrów stomatologicznych, tylko 34 proc. badanych wykonało profilaktyczny przegląd stomatologiczny wraz z higienizacją przed planowym zajściem w ciążę lub na początku ciąży. To jednoznacznie świadczy o zbyt małej wiedzy i świadomości pacjentek o potrzebie tych działań w aspekcie zdrowia jamy ustnej, a także wpływu takiego przeglądu na przebieg ciąży i rozwój płodu. Z kolei grupa 86 proc. badanych określiła stan swojego uzębienia przed ciążą (w rozumieniu ogólnym zębów i przyzębia) jako bardzo dobry i dobry, co mogło być przyczyną braku dalszej troski o stan jamy ustnej w czasie ciąży. Natomiast po porodzie 31 proc. kobiet określiło stan uzębienia jako dostateczny lub zły i aż 40 proc. podało, że odczuło pogorszenie stanu uzębienia w porównaniu z okresem przed ciążą. Dodatkowo aż 40 proc. pacjentek potwierdziło pogorszenie się stanu dziąseł w czasie ciąży, a 11 proc. obserwowało zmiany rozrostowe – powiększenie objętości dziąseł. Zwiększoną wrażliwość na niską temperaturę zaobserwowało aż 39 proc. badanych. W badaniach randomizowanych z 2005 roku wykonanych w grupie 870 kobiet w ciąży[8] potwierdzono istotne zmniejszenie się liczby przedwczesnych porodów oraz niskiej wagi urodzeniowej noworodków w wyniku leczenia polegającego na utrzymaniu bardzo dobrego stanu higieny jamy ustnej poprzez regularną kontrolę płytki nazębnej, wykonywanie skalingu, płukanie jamy ustnej roztworem chloroheksydyny oraz instruktaż higieny jamy ustnej.