radca prawny Paweł Strzelec

Coraz większa grupa pacjentów występuje z roszczeniami majątkowymi wobec lekarzy dentystów. Podstawą tych żądań są w głównej mierze zaniedbania w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Rośnie również liczba spraw sądowych, w których pacjenci domagają się zadośćuczynienia z tytułu naruszenia ich praw, m.in. prawa do informacji, wyrażenia zgody, intymności czy obowiązku przestrzegania tajemnicy zawodowej. Warto, aby stomatolodzy znali aktualne rozstrzygnięcia w tego typu sprawach i wyciągali z nich wnioski dla własnej praktyki zawodowej. W niniejszym artykule zostało omówione jedno z takich rozstrzygnięć¹. Zawarte w uzasadnieniu wyroku wskazówki dotyczą z jednej strony obowiązków lekarza, a z drugiej wskazują na częsty w praktyce dentystycznej problem przyczynienia się pacjenta do szkody na zdrowiu.

Stan faktyczny

W dniu 2 sierpnia 2012 r. pacjentka zgłosiła się do lekarza dentysty prowadzącego indywidualną praktykę stomatologiczną w celu wykonania kompleksowego leczenia wszystkich zębów, w tym uzupełnienia protetycznego. Miała 5 własnych zębów w szczęce oraz 9 zębów w stanie bardzo znacznego uszkodzenia próchnicowego w żuchwie. Lewy górny kieł (13), lewy górny siekacz (12), lewy górny centralny siekacz (11) oraz prawy górny drugi siekacz (22) były zębami martwymi, niedokładnie przeleczonymi kanałowo, z widocznymi zmianami przywierzchołkowymi. Na górnych zębach pacjentka miała już zamocowane wkłady koronowo-korzeniowe w postaci sztyftów odlewanych w pracowni. Wykonane zdjęcie wskazywało, że leczenie kanałowe jest w pewnym zakresie niedokładne. Nie były to jednak duże zmiany, które wymagałyby radykalnych działań medycznych. Dentysta stwierdził liczne ubytki próchnicowe zwłaszcza dolnych zębów oraz zwrócił uwagę pacjentce na konieczność zachowywania higieny jamy ustnej i na stanowczo za dużą liczbę palonych papierosów, a więc konieczność ograniczenia. Stomatolog odnotował, że na zębach 17, 13, 12, 11, 21 wkłady koronowo-korzeniowe i korony protetyczne zostały wykonane w innym gabinecie. Pacjentka domagała się, aby prace protetyczne zostały wykonane na istniejących uzupełnieniach. Lekarz zaproponował, aby do mostu dodać dwie protezy częściowe górne i dolne, co miało na celu odciążyć przód szczęki i żuchwy oraz zalecił leczenie kanałowe zębów 13, 12, 11, 21, a także ekstrakcję korzenia zęba 45. Wyjaśnił również pacjentce, że leczenie i ekstrakcja są teoretycznie wskazane dla prawidłowego wykonania planowanego zabiegu, choć same w sobie wiążą się z ryzykiem. Dentysta oceniał, że istnieją poważne przeciwwskazania do leczenia kanałowego, a nawet że tego typu leczenie jest w przypadku tej pacjentki niecelowe. Decydować o tym miał jej stan higieny jamy ustnej. Ponadto sam zabieg byłby wyjątkowo skomplikowany i musiałby polegać na wyjęciu wkładów koronowo-korzeniowych zacementowanych w korzeniach, dodatkowo połączony z zabiegiem ewentualnej resekcji, czyli wycięcia wierzchołków korzeni wraz z usunięciem zmian zapalnych w kości.

Pacjentka stanowczo odmówiła proponowanego jej leczenia kanałowego i ekstrakcji korzenia 45, twierdząc, że jej zęby zostały już przeleczone, a ponadto nie zamierza poddać się proponowanemu zabiegowi, ponieważ wiąże się on z bólem, a ona panicznie boi się tego typu dolegliwości i chce ich uniknąć. Nalegała również, aby prace protetyczne zostały wykonane na zębach w takim stanie, w jakim się aktualnie znajdują.

W takiej sytuacji, biorąc pod uwagę stanowczą odmowę pacjentki ekstrakcji korzenia zęba 45 oraz nieprzeprowadzanie leczenia kanałowego dentysta stwierdził, że założenie mostów na posiadane przez pacjentkę zęby, choć wiąże się z podwyższonym ryzykiem wynikającym z pozostawienia nieprzeleczonych kanałów zębów oraz pozostawieniem istniejących wkładów koronowo-korzeniowych, jest możliwe i taki zabieg ma szanse przynieść pozytywne rezultaty. Kolejny raz wyjaśnił konieczność utrzymywania odpowiedniej higieny jamy ustnej oraz zaprzestania, a co najmniej znacznego ograniczenia palenia papierosów, co warunkuje powodzenie leczenia.

Stomatolog, mimo że zabieg wiązał się z podwyższonym ryzykiem, informując o tym pacjentkę, nie przedstawił jej pouczenia o ryzyku związanym z zabiegiem na piśmie i nie uzyskał pisemnego oświadczenia powódki, że takie ryzyko akceptuje, a przyjęty sposób leczenia jest zgodny z jej wolą wyrażoną w sposób świadomy.

Od sierpnia do września 2012 r. dentysta wykonał prace zgodne z planem leczenia. Pacjentka w trakcie terapii zaczęła odczuwać dolegliwości bólowe, w związku z tym przyjmowała leki przeciwbólowe i antybiotyki przepisane przez lekarkę rodzinną, która podczas badania stwierdziła stan zapalny dziąseł pod mostami, ich pogrubienie i naloty grzybicze, a ponadto powiększenie węzłów chłonnych po prawej stronie. Pacjentka mimo licznych pouczeń o sposobie i niezbędnej konieczności dbania o higienę jamy ustnej (mi.in. stosowanie płukanek), jak również konieczności porzucenia palenia papierosów – pozostała przy swoich dotychczasowych nawykach, tj. paliła papierosy w takich samych ilościach jak poprzednio i lekceważyła higienę jamy ustnej. Całodobowo użytkowała częściową protezę szkieletową górną, bez jej oczyszczania. Dodatkowo dolna proteza szkieletowa jej przeszkadzała, w związku z czym wyjęła ją bez konsultacji z lekarzem i wbrew wcześniejszym pouczeniom.

W sytuacji zaniechania stosowania protezy dolnej doszło do znacznego obciążenia mostu górnego i przemieszczania się protezy szkieletowej częściowej acetalowej (elastycznej) górnej poza zaprojektowane powierzchnie stabilizujące. Przeciążenie tej okolicy prowadziło (jako jedna z przyczyn) do odsłonięcia zrębu korzeniowego powyżej brzegu dziąsłowego koron założonych na zęby górne, na których wykonano płaszczyzny retencyjne dla elementów klamrowych protezy szkieletowej górnej. Przeciążenie tych okolic prowadziło również do zmiany w postaci poszerzenia ozębnej zębów dolnych i w konsekwencji do wystąpienia wtórnych zmian zapalnych oraz resorpcji wypełnionych kanałów zębów 44, 43 i 34.

W dniu 1 października 2012 r. pacjentka zgłosiła się do lekarza w związku z intensywnym bólem okolicy zębów dolnych. Stomatolog ustalił wystąpienie silnego stanu zapalnego dziąseł. Jako przyczynę wskazał dużą liczbę palonych papierosów oraz niedostateczną higienę jamy ustnej. W trakcie tej wizyty pozwany zalecił powódce rzucenie palenia i częstsze mycie zębów oraz używanie płukanki. W czasie wizyty powódka nie sygnalizowała pozwanemu problemów ze zdejmowaniem górnej protezy.

W dniu 3 maja 2013 r. pacjentka zgłosiła się do innego dentysty. Lekarka stwierdziła zaczerwienienie błony śluzowej i lekki obrzęk; a ponadto niedostateczną higienę jamy ustnej. W tej sytuacji przepisała antybiotyk i zasugerowała konieczność udania się do tego lekarza, który wykonywał prace protetyczne. 6 maja 2013 r. pacjentka zgłosiła się do kolejnego stomatologa z odcementowanym mostem w zasięgu 14-23. Nowa dentystka zleciła pantomogram i wykonała zdjęcie kamerą przy braku uzupełnienia protetycznego. Ponadto ponownie, na życzenie powódki, zacementowała most, mimo stwierdzonej konieczności leczenia zęba filarowego. W ocenie lekarki kobieta wymagała kompleksowego leczenia jamy ustnej.

W maju 2013 r. pacjentka stawiła się w gabinecie dentysty, który prowadził leczenie, z żądaniem zwrotu pieniędzy za wcześniejszą terapię. W trakcie wizyty okazała uzupełnienie protetyczne, trzymając je w ręku. Nie oczekiwała konsultacji medycznych, leczenia czy innej formy pomocy. Towarzyszyła jej koleżanka, która popierała żądanie powódki zwrotu pieniędzy. Lekarz dentysta w obecności osoby trzeciej nie chciał rozmawiać o wykonanym zabiegu uznając, że te fakty objęte są tajemnicą lekarską.

Żądania pacjentki

W związku ze skutkami leczenia pacjentka skierowała sprawę na drogę sądową. Zawarte w pozwie żądania opiewały na kwotę 142 800 zł. Składały się na nią:

• 100 000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w związku z wadliwie przeprowadzonym leczeniem
• 11 130 zł tytułem kosztów dotychczasowego oraz przyszłego leczenia
• 11 750 zł tytułem zwrotu kosztów wydatkowanych na leczenie przeprowadzone u pozwanego lekarza
• 20 000 zł tytułem zadośćuczynienia w związku z brakiem świadomej zgody na przeprowadzone leczenie.

Rozstrzygnięcie sądu I instancji

W sprawie zgromadzono obszerny materiał dowodowy, m.in. w postaci dokumentacji medycznej, zeznań świadków oraz dwóch opinii biegłych. Co istotne, opinie te były przeciwstawne, tj. z jednej z nich wynikało, że lekarz dopuścił się wielu uchybień w procesie terapeutycznym, z drugiej zaś, że jego zachowanie mieściło się w kanonach aktualnej wiedzy medycznej. Sąd I instancji oparł swoje rozstrzygnięcie w głównej mierze na opinii korzystnej dla pozwanego lekarza i powództwo pacjentki oddalił. Warto przyjrzeć się kilku argumentom, które sąd przywołał, uzasadniając wydany wyrok.

W przekonaniu sądu stan uzębienia pacjentki, osoby młodej, wymagał od dentysty przemyślanej decyzji co do sposobu leczenia, podjętej w porozumieniu z powódką jako pacjentką. Możliwe metody leczenia obejmowały ekstrakcję wszystkich zębów z zaawansowanymi zmianami chorobowymi i zastosowanie zwykłej protezy albo ponowne leczenie kanałowe. Byłoby ono jednak wyjątkowo skomplikowane i musiałoby polegać na wyjęciu wkładów koronowo-korzeniowych zacementowanych w korzeniach, dodatkowo połączone z zabiegiem ewentualnej resekcji, to jest wycięcia wierzchołków korzeni wraz z usunięciem zmian zapalnych w kości. Taki zabieg często kończy się niepowodzeniem i w konsekwencji usunięciem wszystkich objętych resekcją zębów. Poza tym jest kosztowny, co wynika z konieczności użycia skomplikowanego sprzętu. W przypadku omawianej pacjentki, osoby młodej, korzenie dosyć dobrze trzymają się kości, a przewlekłe stany zapalne mogą nie dawać dolegliwości bólowych. Leczenie kanałowe zębów musi być uzasadnione. Samo planowane leczenie protetyczne nie stanowi takiego uzasadnienia w przypadku zębów żywych. Sąd przyjął, że stan zdrowia pacjentki nie stanowił jednoznacznego przeciwwskazania do wykonania zabiegu protetycznego, to jest mostu na filarach 13-22. Jednak takie leczenie wiązało się z podwyższonym ryzykiem, które wymagało bezwzględnie ścisłego stosowania się do zaleceń lekarza. W przekonaniu sądu zastosowana technika oszlifowania zębów filarowych z jednej strony nie była wykluczona przez istniejące stany zapalne przyzębia, a z drugiej jej zaletą była mała utrata tkanek zęba filarowego, co zmniejszyło ryzyko złamania. Charakteryzowała się dobrą retencją uzupełnienia stałego, długoletnim utrzymaniem, a także satysfakcjonującym efektem kosmetycznym.

Wypełnienie braków zębowych uzupełnieniami ruchomymi miało na celu wyrównanie zwarcia. Wykonywane protezy zostały dopasowane do istniejącego modelu okluzji. Taka decyzja wynikała z faktu braku dolegliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego. Istotą wyrównania zgryzu było ustalenie zwarcia w strefach podparcia (zęby trzonowe i przedtrzonowe), a tym samym odciążenie odcinka przedniego podczas żucia. Kluczową kwestią dla prawidłowego funkcjonowania uzupełnienia protetycznego było stosowanie zarówno protezy górnej, jak i dolnej. Stosowanie samej protezy górnej powodowało jej wypaczenie, a w konsekwencji utratę właściwości użytkowych. Brak użytkowania protezy częściowej ruchomej dolnej mógł spowodować przeciążenie uzupełnienia stałego górnego wraz z jego odcementowaniem, a także przemieszczenie się elementów retencyjnych uzupełnienia ruchomego poza powierzchnie retencyjne i poszerzenie ozębnej zębów dolnych, a w konsekwencji wystąpienie zmian zapalnych wtórnych oraz resorpcji kanałów zębów 44, 43, 34.