Zatorowość płucna

2. Zmodyfikowana skala genewska oceny klinicznego prawdopodobieństwa występowania zatorowości płucnej

Wiadomo, że obraz kliniczny OZP bardzo często jest niecharakterystyczny. Obserwowane najczęściej takie objawy, jak duszność, bóle w klatce piersiowej, przyspieszenie czynności serca i oddechu, mogą również towarzyszyć wielu innym chorobom zarówno układu sercowo-naczyniowego, jak i oddechowego. Jedną z częstych pomyłek diagnostycznych jest rozpoznanie zapalenia płuc lub ostrego zespołu wieńcowego u osoby z zatorowością płucną. Zarówno w przebiegu zapalenia płuc, jak i w zatorowości płucnej mogą występować duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel i krwioplucie. Warto podkreślić, że u blisko 50% osób dotkniętych ŻChZZ współistnieje gorączka. U ponad 15% chorych na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej są widoczne zagęszczenia miąższowe, uznawane niekiedy za zmiany zapalne i utwierdzające w mylnym rozpoznaniu zapalenia płuc.

Nie istnieje zespół objawów patognomonicznych zatorowości, dlatego zawsze należy ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby. Ocena takiego prawdopodobieństwa jest pierwszym krokiem zmierzającym nie tylko do podjęcia odpowiedniej strategii diagnostycznej, ale również do właściwej interpretacji wyników testów diagnostycznych. W tym celu niezwykle pomocne są wystandaryzowane skale oparte na łatwych do uzyskania danych. Najczęściej wykorzystuje się kanadyjską skalę Wellsa (tab. 1) oraz zmodyfikowaną skalę genewską (tab. 2). Na podstawie wyników oceny w tych skalach u uznanej wiarygodności można zakwalifikować poszczególnych chorych do grup małego, umiarkowanego i dużego klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia OZP. Odsetek chorych z OZP potwierdzoną w trakcie diagnostyki wynosi 10% w kategorii małego, 30% w kategorii umiarkowanego oraz 65% w kategorii dużego prawdopodobieństwa klinicznego. Pominięcie oceny klinicznego prawdopodobieństwa jest istotnym potencjalnym źródłem pomyłek diagnostycznych.

D-dimer

W przebiegu procesu zakrzepowego wzrasta stężenie D-dimeru w następstwie jednoczesnej aktywacji układu krzepnięcia i fibrynolizy. Oznaczenie stężenia D-dimeru cechuje duża ujemna wartość przepowiadająca, czyli zdolność wykluczenia ŻChZZ. Stwierdzenie zwiększonych stężeń D-dimeru nie może być podstawą rozpoznania OZP, ponieważ zjawisko to występuje nie tylko w ŻChZZ, lecz również w wielu innych sytuacjach klinicznych, np. w ciąży, w przebiegu nowotworów, zakażeń, po operacjach lub urazach. W praktyce klinicznej znaczenie ma jedynie wykazanie prawidłowego stężenia D-dimeru, świadczy bowiem o niewielkim prawdopodobieństwie OZP. Należy jednak pamiętać, że każdy z testów cechuje się określoną czułością i swoistością. Czułość najlepszych metod oznaczania stężeń D-dimeru sięga 90-95%. Oznacza to, że na 100 badanych u kilku stężenie tego markera biologicznego może być prawidłowe. Trzeba wyraźnie podkreślić, że oznaczanie stężeń D-dimeru można wykorzystywać jedynie w celu wykluczenia OZP u osób obciążonych małym lub umiarkowanym prawdopodobieństwem występowania tej choroby. Jeśli istnieją rozbieżności między wynikiem oceny takiego prawdopodobieństwa a stężeniem D-dimeru, należy zachować ostrożność w ustalaniu rozpoznania. Prawidłowe stężenie D-dimeru w grupie chorych obciążonych dużym klinicznym prawdopodobieństwem występowania OZP nie wyklucza tej choroby i nie zwalnia od kontynuowania diagnostyki.

Spiralna tomografia komputerowa

Prawdziwym przełomem w diagnostyce OZP było wprowadzenie do praktyki klinicznej wielorzędowej TK. Badanie to umożliwia uwidocznienie tętnic płucnych co najmniej do poziomu tętnic segmentalnych i stało się metodą z wyboru w obrazowaniu naczyń płucnych u chorych z podejrzeniem OZP. Czułość i swoistość wielorzędowej TK wynoszą odpowiednio 83 i 96%. Wykazanie skrzeplin w tętnicach płucnych sięgających poziomu tętnic segmentalnych wystarczy, by potwierdzić rozpoznanie OZP. Na podstawie ujemnego wyniku wielorzędowej TK można bezpiecznie wykluczyć OZP u osób, u których prawdopodobieństwo występowania tej choroby jest niewielkie lub umiarkowane.

Nieuwidocznienie materiału zatorowego u chorego, u którego takie prawdopodobieństwo jest duże, jest wskazaniem do prowadzenia dalszej diagnostyki, przede wszystkim oceny żył głębokich kończyn dolnych.

Problem stwarza uwidocznienie izolowanych obwodowych skrzeplin znajdujących się jedynie w tętnicach subsegmentalnych. Wydaje się, że u chorych, u których kliniczne prawdopodobieństwo występowania OZP jest niewielkie i nie stwierdza się u nich zakrzepicy żylnej, włączenie leczenia przeciwkrzepliwego nie jest konieczne. Słuszności takiego postępowania nie udowodniono w pełni w odpowiednio przeprowadzonych badaniach klinicznych, ale potwierdza ją coraz więcej danych.

Ostatnio coraz częściej zwraca się uwagę na rolę wielorzędowej TK nie tylko w diagnostyce, lecz również w ocenie rokowania chorych z OZP. Stopień przeciążenia prawej komory określa się najczęściej na podstawie pomiaru wymiarów prawej i lewej komory. Stosunek wymiarów komór przekraczający 0,9 jest uznanym czynnikiem obciążającym rokowanie, również u chorych z prawidłowym ciśnieniem układowym. Ocena tak prostego parametru jest bardziej przydatna rokowniczo niż szczegółowa ocena umiejscowienia skrzeplin w krążeniu płucnym.

Ocena ciężkości przebiegu OZP

Na ciężkość przebiegu OZP nie wpływają wielkość ani umiejscowienie materiału zatorowego, lecz czynniki stwarzające zagrożenie życia chorego, takie jak jego stan kliniczny oraz następstwa hemodynamiczne powodowane przez skrzepliny, uzależnione w dużej mierze od współistniejących schorzeń warunkujących indywidualną rezerwę układu sercowo-naczyniowego.

Podczas stratyfikacji chorych z OZP do grup ryzyka wczesnego zgonu wyróżnia się śmiertelność wewnątrzszpitalną i śmiertelność 30-dniową. Uwzględnia się przy tym takie parametry, jak objawy kliniczne (występowanie wstrząsu lub hipotonii), współistnienie dysfunkcji prawej komory serca oraz biochemiczne wskaźniki uszkodzenia mięśnia sercowego. Rokowanie ocenia się zatem wstępnie już trakcie pierwszego badania podmiotowego i przedmiotowego.

Występowanie wstrząsu lub hipotonii układowej z wartością skurczowego ciśnienia tętniczego krwi mniejszą niż 90 mm Hg albo obniżenie ciśnienia o co najmniej 40 mm Hg utrzymujące się przez ponad 15 minut po wykluczeniu innych przyczyn takich zmian, np. zaburzeń rytmu serca, hipowolemii lub posocznicy, upoważniają do rozpoznania OZP obarczającej dużym ryzykiem. Śmiertelność w tej grupie chorych przekracza 15%, a w niektórych opracowaniach sięga nawet 50%. Ta postać OZP jest uznawana za stan bezpośredniego zagrożenia życia, a chorzy wymagają szybkiego rozpoczęcia leczenia, którym – zgodnie z obowiązującymi wytycznymi – jest tromboliza lub embolektomia.

Lepiej rokują chorzy z OZP obciążeni niewielkim lub umiarkowanym ryzykiem wczesnego zgonu, wynoszącym odpowiednio <1 i 3-15%. Do niejednorodnej grupy umiarkowanego ryzyka zalicza się chorych z prawidłowym ciśnieniem układowym i cechami przeciążenia prawej komory lub zwiększonymi stężeniami markerów martwicy mięśnia sercowego. Dane z piśmiennictwa świadczą, że współistnienie obu tych cech rokuje gorzej niż ich występowanie osobno.

Najlepiej rokują chorzy z OZP, u których ciśnienie tętnicze krwi i czynność prawej komory są prawidłowe, nie stwierdza się też biochemicznych cech uszkodzenia mięśnia sercowego. Ich stan kliniczny jest stabilny i często nie zgłaszają żadnych dolegliwości.

Ostatnio przeprowadzono badania, których celem było wyłonienie chorych o bardzo dobrym rokowaniu (czyli z tzw. zatorowością płucną bardzo małego ryzyka). Do tej grupy należą osoby bardzo młode, nieobciążone współistniejącymi schorzeniami i bez cech przeciążenia oraz uszkodzenia prawej komory serca. Ich pobyt w szpitalu bywa bardzo krótki, a diagnostykę i leczenie niektórych spośród nich można nawet przeprowadzić ambulatoryjnie.

Leczenie

Chorzy z poważnym podejrzeniem OZP wymagają nie tylko pilnej diagnostyki, ale również bezzwłocznego rozpoczęcia leczenia, najczęściej przeciwkrzepliwego. Odroczenie leczenia do czasu potwierdzenia rozpoznania jest dopuszczalne jedynie w grupie chorych, u których prawdopodobieństwo OZP jest niewielkie.

Włączane u większości chorych leczenie przeciwkrzepliwe jest podobne do stosowanego w zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, a jego jak najwcześniejsze rozpoczęcie ma na celu zapobieganie narastaniu skrzepliny i wystąpieniu lub nasileniu zatorowości płucnej. Początkowo wykorzystuje się heparyny drobnocząsteczkowe podawane podskórnie, heparynę niefrakcjonowaną podawaną dożylnie albo fondaparynuks. Ostatnio do leczenia chorych z OZP zarejestrowano rywaroksaban, nowy doustny bezpośredni inhibitor aktywnego X czynnika krzepnięcia. W późniejszym okresie leczenia znajdują zastosowanie antagoniści witaminy K, a docelowa wartość międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR) powinna wynosić 2-3. Terapię można też kontynuować jednym z leków wymienionych wyżej.

U chorych ze współistnieniem nowotworu konieczne jest leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi przez pół roku. Obecnie duże nadzieje pokłada się w tzw. nowych doustnych antykoagulantach (dotychczas zarejestrowano rywaroksaban), ponieważ – w przeciwieństwie do antagonistów witaminy K – ich skuteczność nie zależy od stosowanej diety, interakcje z innymi lekami są nieliczne, nie wymagają też uciążliwego monitorowania wartości INR ani zmiany dawki.

Po ostrym epizodzie ŻChZZ leczenie przeciwkrzepliwe powinno trwać 3 miesiące, by ułatwić rozpuszczenie skrzeplin przez endogenne mechanizmy organizmu. Celem kolejnych 3 miesięcy terapii jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Postępowanie to należy dobierać indywidualnie, opierając się na czynnikach ryzyka nawrotu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u danego chorego.

Do czynników znamiennie zwiększających ryzyko nawrotu OZP zaliczono przebytą samoistną ŻChZZ, współistnienie choroby nowotworowej, wrodzonych lub nabytych trombofilii (zwłaszcza zespołu antyfosfolipidowego), nieswoistych chorób zapalnych jelit, płeć męską oraz utrzymywanie się zwiększonych stężeń D-dimeru mimo kilkumiesięcznego leczenia przeciwkrzepliwego. Chorym, którzy przebyli pierwszy epizod OZP i byli obciążeni przemijającym czynnikiem ryzyka (np. jeśli zatorowość wystąpiła w okresie okołooperacyjnym), wystarcza podawanie antykoagulantów przez 3 miesiące. U pozostałych warto rozważyć przedłużenie czasu terapii (np. u osób z idiopatyczną OZT, czyli bez uchwytnego czynnika ryzyka), a u niektórych należy ją utrzymywać stale (np. u osób z nawrotową ŻChZZ). Zawsze trzeba jednak pamiętać o zagrożeniu powikłaniami krwotocznymi i konieczności jego uwzględnienia podczas decydowania o wydłużeniu czasu leczenia przeciwkrzepliwego.

Podsumowanie

U osób z objawami sugerującymi występowanie chorób układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego w różnicowaniu przyczyn zaburzeń zawsze należy uwzględnić ostrą zatorowość płucną. Właściwe zaplanowanie postępowania diagnostycznego wymaga zastosowania uwiarygodnionych metod oceny klinicznego prawdopodobieństwa występowania OZP. Zawsze należy zachować ostrożność, gdy wyniki oceny klinicznej nie są zgodne z wynikami badań dodatkowych, np. oznaczenia stężenia D-dimeru lub obrazów wielorzędowej TK. Obowiązuje ocena ciężkości przebiegu OZP na podstawie stanu klinicznego chorego, cech przeciążenia prawej komory i cech uszkodzenia mięśnia sercowego. Wybór leczenia zależy przede wszystkim od stanu klinicznego chorego, natomiast znaczenie ładunku skrzeplin w krążeniu płucnym i stopień niedrożności naczyń są zdecydowanie mniejsze. Czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego jest determinowany przez indywidualne zagrożenie nawrotem choroby i powikłaniami krwotocznymi.