Kierunki rozwoju w operacjach naprawczych przepuklin pachwiny

Co roku w Polsce wykonuje się ponad 40 000 operacji przepuklin pachwiny, nie uwzględniono jednak zabiegów przeprowadzanych w klinikach prywatnych, które nie składają do NFZ sprawozdań z działalności. Przytoczone dane epidemiologiczne świadczą o populacyjnej wadze zabiegu, należy zatem zauważyć, że każda zmiana techniki operacyjnej lub materiału stosowanego podczas operacji przepukliny pociąga za sobą następstwa o znaczeniu społecznym. Na przykład skrócenie czasu rekonwalescencji po takiej operacji (czyli czasu przebywania na zwolnieniu lekarskim) o 2 tygodnie pozwoli systemowi opieki zdrowotnej zaoszczędzić około 70 mln złotych, co odpowiada trzykrotnej wartości rynku siatek przepuklinowych w Polsce. Omawiane zjawiska przekładają się bezpośrednio na wymierne koszty i wykonane procedury chirurgiczne. Zmniejszenie odsetka nawrotowości nawet o 2-3% pozwoli na uniknięcie 100-200 ponownych operacji w skali roku, a ograniczenie częstości występowania przewlekłego bólu pooperacyjnego z 20 do np. 10% pozwoli uniknąć 100 000 wizyt w przychodniach na terenie Polski.

Opinie przedstawione w dalszej części tego doniesienia oparto na wynikach wieloletniej pracy prowadzonej w Unii Europejskiej i Stanach Zjednoczonych oraz wypracowanych wspólnych stanowiskach ekspertów European Hernia Society (EHS), International Endo Hernia Society (IEHS) oraz European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Intencją autora jest omówienie kluczowych zagadnień na podstawie badań naukowych i wprowadzenie zasad dobrej praktyki klinicznej (GCP – good clinical practice) dzięki zrozumieniu poszczególnych problemów i działań, uświadomieniu skutków ich wprowadzania w praktyce klinicznej, a także odległych następstw takiego postępowania.

W drugiej dekadzie XXI wieku wydaje się, że problem nawrotów przepukliny pachwinowej został rozwiązany. Opisywana częstość nawrotów wynosząca 0,2-3% wynika z uwarunkowań biologicznych chorych i błędów popełnianych przez chirurgów (brak przełożenia opisanych rekomendacji na praktykę kliniczną).

Największe wyzwania dla praktykujących chirurgów to opanowanie przewlekłego bólu oraz poprawa jakości życia chorych. Wprowadzenie w latach 90. ubiegłego wieku laparoskopii w leczeniu przepuklin pachwiny wymusiło również próby poszukiwania grup chorych odnoszących korzyści z zastosowania tego dostępu. Odrębnym zagadnieniem jest opracowanie wytycznych, algorytmów postępowania oraz stworzenie baz danych w celu monitorowania zdarzeń epidemiologicznych i wyników leczenia.

Wskazania do operacji

Wskazaniami do operacji są bóle, trudności w odprowadzeniu przepukliny oraz pogorszenie jakości życia chorego.

Wskazania do zabiegu

Dane dotyczące częstości wykonywania operacji przepuklin pachwinowych w dobrze rozwiniętych krajach zachodnich są stałe. Przyjmuje się, że co roku przepuklinę pachwinową rozpoznaje się u około 2000/milion osób, spośród których około 50% jest poddawanych operacji. W Polsce częstość rozpoznawania przepukliny pachwinowej jest zbliżona, a co roku wykonuje się ponad 40 000 operacji z jej powodu. Trzeba dodać, że nie wszyscy chorzy, u których rozpoznano przepuklinę, są operowani. Ważne jest zatem ustalenie wskazań do leczenia chirurgicznego i wyłonienie grup chorych, u których można odstąpić od operacji. W tym celu należy przeciwstawić korzyści wynikające z poddania się zabiegowi, w tym zmniejszenie ryzyka wystąpienia groźnych powikłań (takich jak np. uwięźnięcie, martwica pętli jelitowej, zapalenie otrzewnej), zagrożeniom leczenia chirurgicznego. Wśród chirurgów powszechna jest opinia, że operacji wymagają chorzy skarżący się na dolegliwości bólowe, mający niekiedy trudności z odprowadzeniem przepukliny lub zgłaszający znaczne pogorszenie jakości życia. W praktyce klinicznej u wielu chorych niewielka przepuklina pachwinowa (zwłaszcza prosta) nie wywołuje objawów klinicznych.

W ostatnich latach przeprowadzano badania oceniające wyniki poddania takich chorych jedynie obserwacji (tzw. strategia watchful waiting). Wyniki randomizowanego badania ujawniły, że w trakcie obserwacji trwającej średnio 7,5 roku (zakres 6,2-8,2 roku) operację przebyło 46 spośród 80 chorych przydzielonych do grupy obserwowanej. W pierwszym roku obserwacji konwersji do leczenia chirurgicznego wymagało 16% chorych, po 5 latach 54%, a po 7,5 roku 72%. Najczęstszym wskazaniem do takiej konwersji były nasilające się dolegliwości bólowe, których chorzy nie zgłaszali w czasie, gdy przystępowali do udziału w badaniu. Trzeba dodać, że przeprowadzenie operacji w trybie pilnym z powodu uwięźnięcia przepukliny było konieczne jedynie u dwóch chorych (2,5%).

Badanie to stało się podstawą do wydania przez EHS rekomendacji, zgodnie z którą obserwacja jest dopuszczalną metodą postępowania u chorych, u których przepuklina pachwinowa nie wywołuje objawów (moc zalecenia 1B). Wprawdzie ponad 70% takich chorych w przyszłości będzie wymagało operacji, ale w chwili ustalenia rozpoznania ryzyko wystąpienia powikłań jest tak małe, że nakłanianie ich do poddania się leczeniu chirurgicznemu jest nieuzasadnione.

Implanty – stosować czy nie?

Implant przepuklinowy, potocznie zwany siatką, wprowadzono do praktyki klinicznej ponad 60 lat temu. W tym czasie znacznie pogłębiła się wiedza o materiałach syntetycznych i ich biokompatybilności. Stosowane dziś implanty są projektowane przez korporacje medyczne w odpowiedzi na specyfikacje tworzone przez zespoły chirurgiczne i w celu rozwiązywania konkretnie wskazanych problemów klinicznych. Korzyści wynikające ze stosowania implantów są równoważone przez opisywane powikłania wynikające z reakcji na implant. W ostatnich latach opracowano zatem wytyczne wskazujące nie tylko na rodzaj polimeru używanego do wytwarzania implantów, ale również rozmiar i typ ich splotu oraz kształt i położenie.

Implant opracowano w celu zapobiegania nawrotom przepukliny po operacji. W pierwszych pracach Bassiniego nawrotowość po operacji sięgała kilkunastu procent w ciągu 5 lat obserwacji i stwarzała najważniejszy problem. W ośrodkach wprowadzających implanty w ostatnich dekadach XX wieku częstość nawrotów w ciągu roku do 3 lat po operacji wynosiła 1-2%.

W badaniach przeprowadzonych w latach 1999-2003 przez EU Hernia Trialists Collaboration wykazano znamiennie większą skuteczność operacji przeprowadzonych z użyciem implantu (tzw. beznapięciowych) niż operacji klasycznych (napięciowych, mających dziś znaczenie historyczne). Wyraźnie wykazała to metaanaliza danych uzyskanych od ogółem ponad 11 000 operowanych. Ostatecznym argumentem w tej dyskusji okazało się opracowanie van Veena i wsp. z 2007 r., którzy obserwowali chorych przez 10 lat po operacji. Wśród chorych, którym wszczepiono implant, częstość nawrotów wyniosła niespełna 3%, a wszystkie ujawniły się w ciągu 36 miesięcy. Natomiast w grupie operowanych klasycznie odnotowano 28% nawrotów, które rozpoznawano równie często przez cały czas obserwacji, a zatem szansa na wznowę była w kolejnych latach równie duża.

Zgodnie z przedstawioną przez Bendavida ujednoliconą teorią powstawania przepuklin, należy je traktować nie jako chorobę samą w sobie, lecz objaw choroby tkanki łącznej o podłożu genetycznym. Zaburzenie proporcji poszczególnych typów kolagenu (I i III) upośledza dojrzewanie tkanki łącznej, osłabia zatem jej struktury. Taka odmiana budowy kolagenu występuje prawdopodobnie u około 30% osób w populacji ogólnej. Zaburzenia dojrzewania kolagenu są też następstwem palenia tytoniu.

Można przypuszczać, że nieprawidłowości kolagenu i palenie tytoniu przyczyniają się do tego, że zaopatrzenie przepukliny za pomocą tkanek własnych okazuje się niewystarczające, stąd opisywana przez van Veena i wsp. częstość nawrotów sięgająca 30%.

Krytycy bezwzględnego stosowania implantu u wszystkich operowanych postulują przeprowadzanie badań kolagenu przed zabiegiem, ale trudność w realizacji tego zamierzenia i jego koszt w porównaniu z dostępnością taniego implantu nie uzasadniają takiego postępowania.

Przedstawione uwagi o bezpieczeństwie i konieczności stosowania implantów sprawiły, że towarzystwa naukowe zajmujące się zaopatrywaniem przepuklin rekomendują stosowanie implantów u wszystkich chorych poddawanych plastyce kanału pachwinowego. Z uwagi na liczbę przeprowadzonych badań i metaanaliz rekomendacja ta osiąga najwyższą moc – 1A. Odstąpienie od wykorzystania implantu jest uzasadnione w dwóch szczególnych sytuacjach klinicznych – gdy w polu operacyjnym znajdują się bakterie oraz jeśli chory nie zgadza się na wszczepienie siatki.

Technika operacyjna Shouldice’a, powszechna w niektórych ośrodkach, zwłaszcza w ojczyźnie jej autora, Kanadzie, może być alternatywą dla metod z użyciem implantu, ponieważ jest techniką niskonapięciową. Zauważono jednak, że jej wyniki są porównywalne z wynikami operacji wszczepienia implantu jedynie wówczas, gdy jest wykonywana zaledwie przez kilku ekspertów – głównie chirurgów z ośrodka Shouldice’a w Kanadzie. Nawet twórcy tej metody uznają, że nie można jej zastosować u wszystkich chorych, a krzywa uczenia się jest długa. Wśród operowanych w ośrodku Shouldice’a około 25% wymaga wszczepienia implantu z uwagi na dysfunkcję tylnej ściany kanału pachwinowego i (lub) rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego tworzącego ścianę przednią kanału.

Kolejnym problemem klinicznym jest obecność implantu w zakażonym polu operacyjnym. Wydaje się, że potoczne opinie na ten temat sformułowano na podstawie doświadczenia uzyskanego w ortopedii, chirurgii naczyniowej i kardiochirurgii. Zakażone implanty w strukturach kostnych lub implanty wysiewające bakterie do układu krwionośnego stwarzają duże zagrożenie rozwojem bakteriemii, a nawet sepsy, uważa się zatem, że należy je usuwać. Natomiast implanty wykorzystywane podczas operacji przepukliny nie wymagają usunięcia, a zakażone rany są leczone metodą otwartą. Dlatego konieczność resekcji fragmentu jelita, np. z powodu uwięźnięcia pętli jelitowej i jej martwicy w worku przepuklinowym, nie jest przeciwwskazaniem do wszczepienia implantu. Zaleca się natomiast stosowanie implantów makroporowych (o dużych otworach), zbudowanych z polimerów monofilamentowych, do których drobnoustroje przylegają słabiej. Wyniki przeprowadzonych w ostatnich latach badań doświadczalnych na zwierzętach potwierdziły bezpieczeństwo takiego postępowania.

Jaki implant?

Korporacje medyczne dostarczają obecnie ponad 100 gotowych produktów wykorzystywanych podczas plastyki przepuklin pachwiny. Implanty te, zbudowane głównie z polipropylenu i poliestru (niekiedy z domieszką innych materiałów), różnią się jednak między sobą. Technolodzy opisują materiały, używając ścisłej nomenklatury inżynieryjnej, która wskazuje na podatność implantu na rozrywanie, rozciąganie, stres dynamiczny, uwypuklanie się pod działaniem siły lub lepkoplastyczność. Parametry te nie wpływają na rozumowanie chirurgów ani dokonywane przez nich wybory. Uwzględniają oni cechy ważne dla przebiegu po operacji, takie jak kształt implantu, struktura (czyli wielkość porów) i rodzaj włókna, z którego został wykonany.

Zalety implantu

Wszczepienie implantu pozwala na zbliżenie powłok brzusznych bez napięcia.

Kształt implantu zależy od rodzaju zaplanowanego zabiegu i sposobu jego przeprowadzenia. Implant wszczepia się do jednej z dwóch przestrzeni – kanału pachwinowego lub przestrzeni przedotrzewnowej za tylną ścianą kanału. Z fizjologicznego punktu widzenia naturalnym miejscem ułożenia implantu jest przestrzeń przedotrzewnowa. Dlatego bardziej fizjologiczne wydają się wykorzystujące tę przestrzeń endoskopowe metody TAPP (transabdominal preperitoneal approach) i TEP (totally extraperitoneal approach). Wprowadzony implant znajduje się za aparatem mięśniowo-powięziowym przedniej ściany brzucha i jest do niego dociskany przez ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Dodatkową zaletą tych metod jest łatwość odpreparowania otrzewnej w tej okolicy i możliwość umieszczenia w niej dużej siatki (co najmniej 10 × 15 cm, a więc z dużym marginesem w stosunku do ubytku), co zmniejsza ryzyko nawrotu. Operacje metodami otwartymi są natomiast prowadzone głównie w kanale pachwinowym, implant wszczepia się w jego ścianę tylną. Za złoty standard uznano płaski implant wykorzystywany podczas operacji metodą Lichtensteina, który nacina się w celu przeprowadzenia powrózka nasiennego, po czym wszczepia w tylną ścianę kanału pachwinowego.

Cechy implantu

Chirurdzy uwzględniają kształt i strukturę implantu oraz materiał, z którego go wykonano.

Próby uproszczenia operacji otwartej i poprawienia jej wyników przyczyniły się do opracowania tzw. siatek systemowych złożonych z kilku części (płaszczyzn). Implant PHS/UHS (Prolene Hernia System/UltraPro Hernia System) składa się z płaskiej okrągłej siatki umieszczanej w przestrzeni przedotrzewnowej, konektora wewnątrz pierścienia pachwinowego głębokiego i płaskiej siatki wrzecionowatej umieszczanej w kanale pachwinowym. Podczas operacji metodą mesh-plug (plug & patch) stożkowaty korek zbudowany z materiału siatki uszczelnia pierścień pachwinowy, a płaska siatka jest ułożona w kanale pachwinowym.

Jak zatem wybrać implant (metodę operacji)? Wyniki badań ujawniły praktycznie identyczną skuteczność pierwotnej operacji wykonywanej np. sposobem Lichtensteina i zabiegów z użyciem implantu PHS lub mesh-plug. Dlatego w zaleceniach EHS, opartych na wynikach metaanaliz, czyli o mocy 1A, uznano możliwość alternatywnego zastosowania różnych technik. Wybór staje się prostszy, jeśli uwzględni się częstość nawrotów po poszczególnych typach operacji. Nawet wśród chorych po wszczepieniu siatki nieliczna grupa (kilka procent) będzie wymagała reoperacji w ciągu 3-5 lat. Wyniki badań wskazują, że efekty reoperacji są gorsze niż zabiegów pierwotnych, częściej bowiem występują po nich przewlekłe bóle, częstsze są uszkodzenia struktur powrózka nasiennego, a także kolejne nawroty. Zdaniem specjalistów zasiadających w towarzystwach naukowych bezpieczniej wykorzystywać przestrzeń dotychczas nieoperowaną, a dzięki temu łatwiej dostępną i bezpieczniejszą. Dlatego chorego operowanego wcześniej metodą otwartą lepiej ponownie operować endoskopowo i odwrotnie (moc zaleceń 2A). Siatki PHS/UHS oraz siatki stosowane podczas operacji metodami mesh-plug, Trabucco, Kugela lub ONSTEP eksplorują jednocześnie obie przestrzenie (przedotrzewnową i kanał pachwinowy), co utrudnia ponowną operację. Metodą z wyboru jest operacja Lichtensteina z użyciem płaskiej siatki (moc zalecenia 1A).

O wyborze implantu decyduje również jego struktura. Na przełomie XX i XXI wieku opanowano wprawdzie nawroty przepukliny dzięki stosowaniu implantów, ale chorzy nadal skarżą się na ból po operacji. U ponad 20% operowanych utrzymuje się on nawet przez kilka miesięcy, a niewielka grupa chorych wymaga przeprowadzenia ponownego zabiegu. Zauważono, że gęsto tkane siatki o dużej masie własnej (powyżej 100 g/m ² ) podczas przerastania tkanką tworzą tzw. bliznę płytową. Mostki tkanki łącznej występujące między poszczególnymi włóknami splotu unieruchamiają siatkę w monolicie tkanki łącznej. Ewolucja blizny powoduje ponadto obkurczanie się implantu, co sprawia, że jego powierzchnia zmniejsza się nawet o 20-30% w porównaniu z wartością wyjściową. Na początku tego stulecia skonstruowano siatki o większych otworach splotu (tzw. siatki makroporowe). Średnica oczek w takim splocie przekracza 2 mm, a niekiedy sięga 4 mm. Tworząca się blizna otacza włókna splotu, ale nie wytwarza między nimi mostków tkankowych. Blizna jest elastyczna, porusza się wraz z przednią ścianą brzucha i kurczy tylko nieznacznie (o około 5%). Opublikowane w 2011 r. wyniki metaanaliz wskazują, że dzięki stosowaniu takich siatek znamiennie zmniejszyła się częstość występowania przewlekłego bólu po operacji, dlatego EHS zaleca ich wszczepianie (moc zalecenia 1A). W ciągu 3-6 miesięcy po zabiegu taki ból zgłaszało 7-9% chorych.

Droga do upowszechnienia wykorzystywania lekkiej siatki makroporowej nie była jednak prosta. Po początkowym okresie entuzjazmu pojawiły się doniesienia mówiące o ponownym zwiększeniu częstości nawrotów przepukliny (5,6% w opracowaniu O’Dwyera z 2005 r.) spowodowanym dużą elastycznością i niewielką masą implantu. Dopiero w doniesieniach opublikowanych przez Polską Grupę Badaczy Przepuklin w latach 2007-2010 wprowadzono modyfikację wszywania siatek lekkich podczas operacji metodą Lichtensteina. Obecnie szew zakładany na więzadle pachwinowym jest gęstszy (przeszycia w odległości mniejszej niż 1 cm), stosuje się też dodatkowy szew nad ramieniem kości łonowej w linii pośrodkowej ciała i zamyka odnogi siatki bez pozostawiania wolnej przestrzeni. Dzięki zastosowaniu tej techniki częstość nawrotów nie przekracza 3% w ciągu 3 lat, a przewlekłe bóle występują w ciągu kilku miesięcy po operacji u mniej niż 8% chorych.

Ostatnim elementem ważnym podczas dobierania implantu jest struktura włókna użytego do wyplatania siatki. Kilkanaście lat temu rozpoczęto prace nad włóknem multifilamentowym, uważano bowiem, że jego porowata struktura wyraźnie wzmocni wrastanie tkanki łącznej. W badaniach doświadczalnych stwierdzono jednak większą podatność takich włókien na kolonizację bakteryjną. Komórki układu odpornościowego są wyraźnie większe od komórek bakterii, co uniemożliwia im wnikanie między filamenty i zwalczenie kontaminacji implantu. Dlatego większość implantów wytwarza się obecnie z włókien monofilamentowych.

W 2011 r. opublikowano wyniki badań świadczących o dużej przydatności w praktyce klinicznej implantów zbudowanych z mikrowłókien polipropylenowych prasowanych w wysokiej temperaturze w próżni (implanty WN).

Podsumowując, podczas wykonywanej obecnie operacji przepukliny powinno się zajmować jedną przestrzeń oraz stosować implant o zredukowanej masie i makroporowatej strukturze zbudowany z włókien monofilamentowych. Pozwala to na ograniczenie częstości występowania bólu po zabiegu, nie zwiększa przy tym nawrotowości, jeśli zastosowano odpowiednią technikę szycia.

Czy wszczepiać siatkę młodym chorym?

Pytanie to często pojawia się w podręcznikach chirurgii. W Polsce w większości podręczników polecanych rezydentom przygotowującym się do egzaminu specjalizacyjnego odradza się (lub wręcz zakazuje) wszczepiania implantu młodym mężczyznom. Granicę wieku określa się różnie – od 18 r.ż., w którym teoretycznie kończy się wzrost osobniczy, do 30, 35, a nawet 40 r.ż. Stanowisko to wynika z obaw przed wszczepianiem młodym chorym materiału syntetycznego na kolejne kilkadziesiąt lat życia. Usiłujący rozwiązać ten problem członkowie grupy roboczej EHS nie odnaleźli żadnych randomizowanych badań ani metaanaliz, w których odrębnie oceniano wyniki wszczepiania siatki młodym mężczyznom. Opinię należy zatem oprzeć na analizie i kojarzeniu danych pochodzących z innych badań naukowych. Nieetyczne jest bowiem projektowanie badań z udziałem grupy chorych operowanych bez użycia siatki, skoro publikuje się jednocześnie zalecenia o mocy 1A o konieczności wszczepiania siatki praktycznie wszystkim operowanym. Z badań van Veena i wsp. wynika, że rezygnacja z użycia siatki naraża 33% chorych na nawrót przepukliny i ponowną operację w ciągu 10 lat, a wyniki badań przeprowadzonych przez EU Hernia Trialists Collaboration świadczą o częstszym występowaniu bólu i dłuższym czasie powrotu do zdrowia w tej grupie chorych. Udowodniono to w wielu randomizowanych badaniach naukowych, na podstawie których opracowano zalecenia o mocy 1A i 1B. Ponad 60-letnie doświadczenie w wykorzystywaniu siatek podczas operacji przepukliny nie wskazuje na istnienie jakichkolwiek zagrożeń wynikających z ich wszczepiania. EHS zaleciło zatem stosowanie materiałów syntetycznych również u mężczyzn w wieku 18-30 lat (moc zalecenia 2B).

Operacja laparoskopowa czy otwarta?

W ostatnich latach nastąpił rozwój technik laparoskopowych w chirurgii przepuklin pachwinowych. Według danych EHS w krajach takich, jak Francja, Niemcy lub Belgia, już kilkadziesiąt procent operacji przepuklin wykonuje się laparoskopowo. W Polsce zabiegi takie stanowią zaledwie kilka procent, ponieważ nie są odrębnie refundowane, a ich znaczny koszt hamuje rozwój metody.

Wielokrotnie wykazano, że skuteczność zabiegów laparoskopowych jest porównywalna ze skutecznością operacji metodą Lichtensteina. Zastosowanie laparoskopii przyspiesza nieznacznie powrót chorego do pełnej sprawności, zmniejsza też nieco dolegliwości bólowe po operacji i skraca czas ich występowania. Dlatego zarówno EHS, jak i IEHS uznają laparoskopię za korzystniejszą z punktu widzenia chorego oraz z przyczyn społeczno-ekonomicznych (krótszy czas nieobecności chorego w pracy), natomiast dla szpitala operacja metodą Lichtensteina jest tańsza, a zatem bardziej opłacalna.

Implanty u młodych

EHS zaleca wszczepianie siatki również mężczyznom w wieku 18-30 lat, ponieważ odległe obserwacje nie wykazały zagrożeń wynikających z ich pozostawienia.

Zabiegi laparoskopowe są szczególnie zalecane w kilku grupach chorych. Jak już wspomniano, operowanie z dostępu laparoskopowego chorych z nawrotem przepukliny po zabiegu klasycznym jest prostsze i obarczone mniejszym ryzykiem powikłań niż ponowna operacja otwarta. Jednoczesna laparoskopowa operacja przepukliny obustronnej jest tańsza i nie naraża chorego na dodatkowe nacięcia powłok, które są wrotami infekcji i miejscem bólu po zabiegu. U kobiet z kolei nawroty przepukliny pachwinowej są częstsze (sięgają 13%), a 40% z nich to nawroty udowe. Nie ustalono, czy są to pierwotne przepukliny udowe przeoczone w trakcie wcześniejszej operacji, czy rzeczywiste nawroty w następstwie osłabienia powłok w tej okolicy. Zaleca się zatem operowanie kobiet z dostępu laparoskopowego, pozwalającego na uwidocznienie wszelkich przepuklin w okolicy pachwiny.

Trzeba dodać, że krzywa uczenia się wykonywania zabiegów laparoskopowych jest dłuższa od krzywej uczenia się operacji Lichtensteina, a powikłania w trakcie szkolenia laparoskopowego znacznie groźniejsze (uszkodzenia naczyń biodrowych, pęcherza moczowego i/lub jelit). Przeprowadzenie zabiegu laparoskopowego wymaga znieczulenia ogólnego, co ogranicza możliwość zastosowania tej metody u chorych w podeszłym wieku lub obciążonych poważnymi schorzeniami współistniejącymi. Tymczasem u wszystkich chorych z nieuwięźniętą przepukliną pachwinową operację Lichtensteina można skutecznie i bezpiecznie wykonać w znieczuleniu miejscowym.

Algorytm postępowania u chorych z przepukliną pachwinową przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Algorytm postępowania u chorych z przepukliną pachwinową

Ból pooperacyjny – problem kliniczny

W ciągu półrocznej obserwacji chorych poddanych operacji przepukliny pachwinowej u około 10% występują bóle. U około 2% operowanych ból po zabiegu pogarsza jakość życia i utrudnia codzienną aktywność. Wyniki badań opublikowanych w 2011 r. świadczą, że wszelkie dolegliwości bólowe można zmniejszyć dzięki wszczepianiu makroporowych siatek lekkich. Nie obserwowano natomiast wpływu użytego implantu na tzw. ciężkie dolegliwości bólowe, występujące praktycznie codziennie i oceniane na ponad 4 punkty w wizualnej skali analogowej (VAS – visual analogue scale). Zdaniem autorów randomizowanych badań nie są one zależne od rodzaju implantu, lecz od techniki operacyjnej. Zakleszczenie nerwu w linii szwów lub między odnogami siatki będzie powodem silnego bólu niezależnie od materiału użytej siatki. Dlatego obecnie pracuje się nad alternatywnymi sposobami mocowania siatek. W opublikowanych badaniach (np. TIMELI) wykazano, że zastosowanie klejów do mocowania siatek może zmniejszyć ogólny odsetek dolegliwości bólowych i dyskomfortu po operacji. Uwzględnia się też możliwość pokrycia samej siatki klejem, który uaktywnia się w kontakcie z płynami ustrojowymi i mocuje siatkę na całej jej powierzchni. Z kolei wyposażenie siatki w mikrohaczyki pozwala na umocowanie jej bez użycia szwów. Porównanie tych metod i ich rzeczywisty wpływ na zapobieganie silnym dolegliwościom bólowym po operacjach przepukliny będzie przedmiotem dalszych badań prowadzonych w najbliższej przyszłości.

Wyniki wielowariantowych analiz dużych populacji chorych wykazały, że najistotniejszym czynnikiem wpływającym na występowanie przewlekłego bólu jest występowanie bólu przed operacją. Przepuklina pachwinowa przebiega na ogół bezobjawowo, ale chorzy z wąskimi wrotami przepukliny zgłaszają silne dolegliwości w trakcie aktywności fizycznej. Jeśli utrzymują się one po operacji, można przyjąć, że mają one charakter bólów fantomowych. Uważa się zatem, że chorych z bólami powodowanymi przez przepuklinę należy operować w trybie przyspieszonym, by skrócić czas działania bodźca powodującego torowanie i zapamiętanie bólu.

Z opublikowanych ostatnio doniesień wynika, że ból występujący u 15-20% chorych w trzecim miesiącu po operacji u około 50% z nich ustąpi w ciągu kolejnych trzech miesięcy. Dlatego nie powinno się wcześniej podejmować operacyjnego leczenia bólu.

Działania stosowane w celu zwalczania przewlekłego bólu są dość skuteczne – ból ustępuje lub zmniejsza się u ponad 80% operowanych. Zalecaną metodą jest neurektomia trzech nerwów umiejscowionych w kanale pachwinowym. Należy uprzedzić chorych o możliwości wystąpienia zaburzeń lub zaniku czucia (tzw. zdrętwiała pachwina) po wykonaniu takiego zabiegu. Podczas rewizji pachwiny można czasem stwierdzić jednoznaczne przyczyny bólu, takie jak uchwycenie jednego z nerwów w pętli szwu lub lokalny odczyn zapalny na guzku kości łonowej (dawniej pierwszy szew mocujący siatkę zakładano przez okostną guzka kości łonowej; w niektórych ośrodkach jest to praktykowane do dziś. Obecnie uznaje się to za błąd). Zaplanowanie zabiegu ułatwia wykonanie blokady trzech nerwów środkiem miejscowo znieczulającym w okolicy kolca przedniego górnego talerza biodrowego. Ustąpienie dolegliwości jednoznacznie wskazuje na przyczynę bólu związaną z implantem w kanale pachwinowym i wyklucza ból neuropatyczny, który zwykle nie ustępuje po zastosowaniu blokady. Blokada jest zabiegiem jedynie diagnostycznym; obecnie nie zaleca się wykonywania blokad z użyciem kortykosteroidów.

Wszyscy autorzy podkreślają złożoność opisanej procedury chirurgicznej, dlatego – zgodnie z zaleceniami EHS z 2009 r. i IEHS z 2010 – powinno się ją wykonywać jedynie w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych, w których chirurdzy są doświadczeni w przeprowadzaniu zabiegów rewizyjnych po wszczepianiu implantów.

Zespół przewlekłego bólu pachwiny

W ostatnich latach zwrócono uwagę na zespół bólowy nazywany niekiedy mylnie zespołem pachwiny sportowca. Rozpoznawany pierwotnie u piłkarzy i hokeistów zespół bólu pachwiny (GPS – groin pain syndrome) bywa często różnicowany z przepukliną. Bóle lokalizują się w rzucie guzka kości łonowej, występują po wysiłku i są przewlekłe. W przeciwieństwie do bólów powodowanych przez przepuklinę nie ustępują po przyjęciu pozycji leżącej, lecz stopniowo łagodnieją w ciągu kilku-kilkunastu godzin odpoczynku.

Przyczyną takich dolegliwości jest utrata równowagi między grupą mięśni przedniej ściany brzucha (mięśniami skośnymi brzucha i mięśniem poprzecznym brzucha) a przywodzicielem długim uda. Mięśnie te są przyczepione pośrednio lub bezpośrednio do kości łonowej, zaburzenie równowagi ich napięcia prowadzi zatem do zwiotczenia tylnej ściany kanału pachwinowego i przewlekłego zapalenia przyczepu ścięgnistego przywodziciela. Jeśli leczenie nie zostanie podjęte w porę, choroba wkracza w stadium zaawansowane i dochodzi do zwyrodnieniowego zapalenia kości łonowej. Tymczasem, mimo wyraźnego bólu, nie stwierdza się przepukliny i chorzy często nie są leczeni z powodu nieustalenia rozpoznania. Jedynym badaniem umożliwiającym rozpoznanie GPS jest rezonans magnetyczny, który pozwala uwidocznić rozrzedzenie struktury kości łonowej.

Leczenie zachowawcze chorych dotkniętych GPS jest skuteczne u około 50% z nich. Polega ono na rehabilitacji, w trakcie której mięsień przywodziciel uda jest stopniowo rozciągany i wzmacniany. W randomizowanym badaniu wyniki takiego postępowania okazały się lepsze od wyników fizykoterapii. Rehabilitację wspomagają pojedyncze wstrzyknięcia kortykosteroidów, które jednak można stosować jedynie wówczas, gdy nie doszło do zmian w kościach i przyczepach mięśni, inaczej bowiem hamują gojenie.

Leczenie chirurgiczne powoduje ustąpienie dolegliwości bólowych u ponad 90% chorych. Trwają prace mające na celu wyłonienie najlepszej metody operacyjnej. Autorzy tych badań porównują laparoskopową operację TEP z techniką zaproponowaną przez prof. Muschaweck, polegającą na rozcięciu i zdwojeniu tylnej ściany kanału pachwinowego z dostępu otwartego w znieczuleniu miejscowym.

Podsumowanie

Ocena własnych wyników leczenia pozwala krytycznie spojrzeć na jego skuteczność, analizować błędy i stosować procedury korekcyjne. Towarzystwa naukowe poświęcają wiele uwagi opracowywaniu rekomendacji opartych na dowodach naukowych (EBM – evidence-based medicine). Działania takie podejmują członkowie specjalnie powoływanych w tym celu komitetów, uznawani za autorytety w danej dziedzinie. Przełożenie tych wytycznych i algorytmów na codzienną praktykę kliniczną jest dość trudne. Z jednej strony opracowywanie doniesień poglądowych jest potrzebne, z drugiej jednak obciążenie chirurga pracą i mnogość procedur nie zawsze pozwalają na przeprowadzenie wnikliwej analizy.

Towarzystwa naukowe tworzą również narzędzia służące monitorowaniu uzyskiwanych wyników. Są nimi ogólnodostępne elektroniczne bazy danych. Od wielu lat takie bazy istnieją w krajach skandynawskich, a ostatnio w Niemczech zyskała popularność baza HerniaMed. W Polsce od kilku lat jest dostępna baza danych KROPP (Krajowy Rejestr Operacji Przepuklin Pachwiny). W większości krajów (poza Skandynawią) zgłaszanie wyników do baz danych jest dobrowolne, ale wpływa na prestiż ośrodków i możliwość uzyskiwania przez nie certyfikatów. Z informatorów wydawanych przez towarzystwa naukowe chory może dowiedzieć się, w których ośrodkach są przestrzegane standardy, a osiągane przez nie wyniki budzą zaufanie. Informacje te są również wykorzystywane przez media informujące o tym zagadnieniu. Motywuje to szpitale do udziału w kontroli jakości świadczonych w nich usług.

Opublikowane rekomendacje leczenia chorych z przepukliną pachwiny obejmują wiele zagadnień – od epidemiologii, przez diagnostykę i leczenie, aż do gotowych szablonów informacji dla chorego i prowadzenia obserwacji pooperacyjnej. Nadrzędne wydają się wytyczne opracowane przez EHS, przyjęte również przez Towarzystwo Chirurgów Polskich i opublikowane na łamach „Videosurgery” w 2010 r. W porównaniu z rekomendacjami IEHS i EAES są one oparte jedynie na opublikowanych doniesieniach naukowych, nie przedstawiają natomiast wspólnych stanowisk (czyli nie opierają się na opiniach). Wytyczne te są aktualizowane co kilka lat, a następną aktualizację zaplanowano w trakcie kongresu EHS, który odbędzie się w Edynburgu w 2014 r. Członkowie EHS, IEHS i EAES zauważyli, że publikowanie trzech dokumentów zawierających niekiedy odmienne wnioski może być nieczytelne dla środowiska chirurgicznego, dlatego powołano wspólny zespół ds. światowych wytycznych w leczeniu przepuklin pachwiny pod kierownictwem Maartena Simonsa z Belgii. Zakończenie prac tego zespołu jest spodziewane w drugiej połowie 2014 r.

Należy również przypomnieć, że EHS wprowadził ujednolicone klasyfikacje przepuklin pachwinowych, brzusznych pierwotnych, pooperacyjnych i okołostomijnych. Stosowanie tych klasyfikacji pomaga porównywać obserwowane grupy chorych i tworzyć przyszłe rekomendacje. Polska jest pierwszym krajem na świecie, w którym wprowadzono rekomendacje w leczeniu przepuklin okołostomijnych.