Centra urazowe – podstawowe zasady postępowania

narządowych następstw urazu i zabiegów ratujących życie, z operacjami damage control włącznie.

Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym przewiduje m.in. włączenie do systemu ratownictwa ośrodków wysokospecjalistycznych: kardiologii interwencyjnej i ośrodków udarowych, a w szczególności ośrodków urazowych. Wynika to z faktu, że zawały serca, udary mózgu i obrażenia ciała to trzy najczęstsze przyczyny nagłych zgonów stanowiące łącznie 80% z nich. Tworzenie lepszych warunków do leczenia tych chorych ma na celu zwiększenie ich szans na przeżycie.

W każdej z tych jednostek chorobowych istnieje tzw. okno terapeutyczne (trwające od jednej do kilku godzin), które w przypadkach ciężkich obrażeń ciała określa się często mianem złotej godziny, a pozostający do dyspozycji czas nie przekracza tu od 1 do 4 godzin od wypadku. Opóźnienie leczenia stwarza nie tylko wielokrotnie większe ryzyko śmierci, ale też wielokrotnie większe zagrożenie trwałym inwalidztwem, które, obok ludzkiej tragedii i cierpienia, niosą za sobą także ogromne, w Polsce dotąd niedoceniane i nieoszacowane, następstwa ekonomiczne.

Organizacja ośrodków urazowych

W Stanach Zjednoczonych do reorganizacji ratownictwa medycznego przystąpiono już w latach 70. XX wieku. ¹ Najpierw ustalono standardy wyposażenia ambulansów i postępowania w stanach zagrożenia życia. Następnie opracowano zasady nauczania pierwszej pomocy dla techników medycznych, ustalając trzy kategorie zaawansowania. W większości stanów Ameryki wytypowano jednostki szpitalne, tworzące lokalne systemy. Utworzono specjalizację z medycyny ratunkowej. Początkowo przedmiotem działania były nagłe stany kardiologiczne, w latach 70. XX wieku zajęto się udarami i urazami, a ostatecznym produktem tych działań są, wzorowane na BLS (basic life support) i ALS (advanced life support), algorytmy BTLS (basic trauma life support) i ATLS (advanced trauma life support). Wreszcie ustalono sieć centrów urazowych o trzech stopniach kompetencji (zgodnie z opracowanymi w tym celu standardami), by w latach 90. XX wieku dodać do nich IV, a nawet V stopień. Całość nadzorują merytorycznie komitety chirurgów urazowych; powstały też instytucje zajmujące się badaniami epidemiologicznymi, kontrolą jakości, opracowywaniem planów i potrzeb.

Następstwem utworzenia systemu lecznictwa urazowego w danym kraju było zazwyczaj ustalenie przez narodowe komitety traumatologiczne algorytmów postępowania z ofiarami wypadków w okresie przedszpitalnym i szpitalnym. ² Ocena realizacji tych wytycznych jest możliwa dzięki ustanowieniu krajowego rejestru przypadków urazowych i akredytacji dla poszczególnych ośrodków.

Doświadczenia krajów rozwiniętych jednoznacznie potwierdziły skuteczność sieci pomocy doraźnej (EMS – Emergency Medical Services) i sieci ośrodków urazowych różnego szczebla. Nie tylko skuteczniej ratują one życie ludzkie, ale także pozwalają oszczędzać pieniądze. W Essen, przy niewielkim nasileniu ciężkości obrażeń, czas pobytu na oddziale intensywnej terapii wydłużył się, ale śmiertelność zmniejszyła się z 29 do 14%. Zdaniem autorów nastąpiło to głównie dzięki zmniejszeniu liczby zgonów w następstwie niewydolności narządowej lub wielonarządowej, co niewątpliwie wiąże się z poziomem ośrodka leczącego. W ciągu tego okresu wprowadzono kolejno m.in.: wczesną stabilizację złamań, wczesne żywienie dojelitowe, wentylację z dodatnim ciśnieniem w końcowej fazie wydechu (PEEP – positive end-expiratory pressure), wspomaganie immunologiczne, algorytmy postępowania, tzw. ortopedyczna damage control, oraz koncepcję otwartego płuca (open lung concept) – w istocie częstsze użycie PEEP o większych niż dotychczas wartościach. ³

W Monachium z kolei stwierdzono, że postępowanie zgodne z tymi zasadami spowodowało skrócenie czasu do rozpoczęcia przetoczenia krwi, do podjęcia operacji ratującej życie, zmniejszenie odsetka opóźnionych rozpoznań oraz zmniejszenie śmiertelności. Wszystkie te różnice były znamienne statystycznie. Dowodzi to, że konsekwentne zastosowanie w ośrodku urazowym opracowanych i sprawdzonych wcześniej standardów do leczenia najciężej poszkodowanych ofiar wypadków przynosi widoczne efekty. ⁴

W wieloośrodkowej pracy z Florydy ⁵ analizowano ponad 53 tys. dzieci hospitalizowanych z powodu obrażeń w ośrodkach urazowych – dziecięcych i ogólnych. Nie stwierdzono różnic w wynikach leczenia między ośrodkami dziecięcymi a ośrodkami dla dorosłych. Zdecydowanie i znamiennie statystycznie gorsze wyniki leczenia uzyskano natomiast w ośrodkach nieposiadających takiej akredytacji.

Poprawa wyników leczenia po reorganizacji systemu lecznictwa urazowego w USA dotyczy także chorych powyżej 65 r.ż. z obrażeniami o ciężkości powyżej 15 punktów ISS (Injury Severity Score). ⁶

Jest to bardzo istotny problem, bo populacja się starzeje (także w Polsce) i coraz częściej mamy do czynienia z takimi pacjentami. Odsetek osób w wieku powyżej 65 lat osiągnie wkrótce 25%, a trzeba pamiętać, że osoby te są 2-4-krotnie bardziej narażone na urazy niż pozostali, są przy tym obarczone szeregiem chorób, które istotnie pogarszają ich rokowanie nawet po nie najcięższym urazie. ⁷

W 1998 r. Amerykański Związek Chirurgów przeprowadził weryfikację ośrodków urazowych. Badaniem objęto prawie 8000 pacjentów. Stwierdzono skrócenie czasu hospitalizacji o 10%, zmniejszenie śmiertelności o 1/3 i zmniejszenie kosztów leczenia o 5%. ⁸

Porównując wyniki leczenia mnogich obrażeń ciała (MOC), stwierdzono, że zależą one nie tylko od ciężkości obrażeń, mechanizmu urazu i wieku leczonych, ale także od liczby leczonych. ^{9, 10} Ważne jest zatem doświadczenie zespołu. Podobnie, stała obecność rezydentów skraca czas pobytu chorego na oddziale ratunkowym i czas hospitalizacji. ¹¹

Chociaż nigdy nie udowodniono, że większy napływ chorych oznacza wyższy poziom leczenia, każdy chirurg wie, że im więcej wykonuje jakichś operacji, tym sprawniej to robi, a liczba powikłań maleje. To samo spostrzeżenie dotyczy całych zespołów. Stąd też ośrodki urazowe podejmują szereg działań zmierzających do zwiększenia liczby leczonych chorych. ¹²

Ocena jakości, która w traumatologii ma podstawowe znaczenie, możliwa jest w zasadzie dopiero po uruchomieniu krajowego systemu rejestracji danych. Badacze z Detroit przeanalizowali pod tym kątem dane pochodzące z 242 centrów urazowych. ¹³ Najmniejszą śmiertelność (4,8%) obserwowano w 14 ośrodkach, w których leczono rocznie ponad 1200 chorych, największą zaś (6,34%) w 33 ośrodkach, w których odnotowano mniej niż 800 przyjęć rocznie.

Nawet najlepszy system wymaga jednak wyszkolonych na odpowiednim poziomie ratowników i lekarzy. Szeroko rozpowszechniony już w świecie ATLS nauczany jest na kursach dla profesjonalistów. Popularność zyskuje także European Trauma Course (ETC).

Traumatologia w Polsce – rozmieszczenie ośrodków urazowych

Wyniki leczenia chorych z mnogimi obrażeniami ciała uzyskiwane w kilku polskich ośrodkach akademickich wcale nie odbiegają od opisywanych w doniesieniach pochodzących z czołowych ośrodków na świecie, generalnie jednak polskie obserwacje na temat urazowości są alarmujące. Liczba chorych po urazach rośnie, podobnie jak ciężkość obrażeń, wzrasta przy tym liczba obrażeń najgroźniejszych (głowy, klatki piersiowej i jamy brzusznej, w tym mnogich obrażeń ciała). Śmiertelność pourazowa sięga 75/100 tys. osób rocznie, a śmiertelność w następstwie wypadków drogowych jest 2-4 razy większa niż w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej. ¹⁴ Wdrażanie systemu ratownictwa medycznego, mimo niewątpliwego postępu w tej dziedzinie, nie przynosi odczuwalnych rezultatów we wskaźnikach umieralności i chorobowości.

Jak napisano wyżej, doświadczenia krajów zachodnich wskazują, że najlepiej tworzyć podobne centra urazowe dla populacji liczącej co najmniej milion osób, a optymalnie dla dwóch milionów i więcej. Wynika to nie tylko z wysokich kosztów, ale też z konieczności odpowiednio dużego napływu pacjentów w celu zapewnienia wykorzystania posiadanych środków dla jak największej liczby poszkodowanych oraz osiągnięcia niezbędnego doświadczenia i sprawności przez zatrudnione tam osoby.

Z drugiej strony, czas dojazdu z miejsca zdarzenia do szpitala nie powinien przekraczać godziny. W pierwszym etapie należało więc utworzyć ośrodki jedynie w największych aglomeracjach miejskich, uniwersyteckich, tak by – przy uwzględnieniu powiatów ościennych – objęły one opieką jak największą liczbę ludności. W trakcie realizacji projektu z różnych względów odstąpiono od tej zasady, tworząc 14 takich ośrodków w miastach wojewódzkich z wyjątkiem Szczecina i Opola.

Standardy ośrodka urazowego

Zakładano też tworzenie ośrodków urazowych w szpitalach dysponujących ośrodkami kardiologii interwencyjnej, angiochirurgii i oddziałami udarowymi lub planujących ich powołanie. Szpital winien zapewnić możliwość dalszej hospitalizacji chorym po kompleksowym zaopatrzeniu wszystkich obrażeń, a także rehabilitacji lub długotrwałej opieki medycznej osobom tego wymagającym. Dzięki temu nie powstanie problem, dokąd skierować pacjenta z ośrodka z chwilą ukończenia leczenia wysokospecjalistycznego.

Akredytację mogły więc uzyskać jedynie szpitale pełnoprofilowe, dysponujące szpitalnym oddziałem ratunkowym (SOR) wyposażonym zgodnie z najwyższymi wymogami referencyjnymi. Na SOR, pod kierunkiem wyznaczonego uprzednio kierownika zespołu urazowego (trauma team leader), ma się dokonać nie tylko wstępne zaopatrzenie i podtrzymanie czynności życiowych we wszystkich stanach zagrożenia życia, ale także pełna wstępna diagnostyka. Tam również przeprowadza się zwykle wstępne zabiegi ratujące życie i tam zapadają kluczowe decyzje odnośnie dalszego postępowania.

W przypadkach urazowych (przez odpowiedni oddział lub bezpośrednio) pacjent trafia na blok operacyjny, gdzie wdraża się zabiegi planowane w zależności od priorytetów, a w razie potrzeby rozłożone na etapy, zgodnie z zasadami damage control. Szpital musi więc posiadać w pełni wyposażone w najnowocześniejszy sprzęt oddziały:

• chirurgii ogólnej z technikami małoinwazyjnymi oraz rozwiniętą endoskopią diagnostyczną i operacyjną
• intensywnej terapii wraz z możliwością leczenia nerkozastępczego oraz pełnego monitorowania hemodynamicznego, ciśnienia śródczaszkowego, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), hiperbarią tlenową itd.
• neurochirurgii i neurotraumatologii, ortopedii i chirurgii naczyniowej, również z technikami małoinwazyjnymi – w tym radiologią interwencyjną.
  
  

Winien on również dysponować:

• diagnostyką obrazową w pełnym zakresie, w tym ultrasonografią (USG) i USG metodą Dopplera, echokardiografią, tomografią komputerową (TK), angiografią TK i angiografią, dostępnymi przez 24 godziny
• pełną diagnostyką laboratoryjną, w tym enzymatyczną, bakteriologiczną, immunologiczną i histopatologiczną
• bankiem krwi zapewniającym przez całą dobę dostępność kompletu preparatów krwi, w tym tzw. krwi uniwersalnej, w ciągu 5 minut od zgłoszenia zapotrzebowania
• możliwością konsultacji i współdziałania na oddziale wielu dalszych specjalistów: chirurga szczękowego, ginekologa, kardiochirurga, laryngologa, okulisty, torakochirurga, urologa, radiologa i innych
• lądowiskiem dla śmigłowców.
  
  

Szpital musi mieć również ustalone zasady współpracy z:

• ośrodkami rehabilitacji, w tym ośrodkami opiekuńczymi dla przewlekle chorych
• ośrodkami wysokospecjalistycznymi umożliwiającymi postępowanie w pewnych szczególnych przypadkach (takich jak konieczność trans- i replantacji, przeprowadzenia skomplikowanych zabiegów odtwórczych, np. w przypadkach obrażeń ręki lub oparzeń)
• transportem sanitarnym dostępnym natychmiast na życzenie.

Pacjenci wymagający leczenia w centrum urazowym

Bezwzględne kryteria przyjęcia do ośrodka (nie zastępuje on oddziałów urazowo-ortopedycznych ani innych, ale wypełnia lukę między nimi) określił Minister Zdrowia w odpowiednim rozporządzeniu (tab. 1).

Tabela 1. Bezwzględne kryteria przyjęcia do centrum urazowego

Ośrodek może również przyjmować chorych poszkodowanych w wypadkach, leczonych wstępnie w innych szpitalach, po uzgodnieniu przeniesienia i ustaleniu warunków transportu.

Wybrane zasady leczenia najcięższych obrażeń ¹⁵

Każdy ciężki uraz prowadzi do zaburzeń ogólnoustrojowych. Jest to podstawowa wiedza, z której wynika, że niezależnie od lokalizacji obrażeń przedmiotem zainteresowania leczących musi być cały pacjent (ryc. 1).

Oprócz chorych z MOC do centrum trafiają również najciężej poszkodowani z obrażeniami izolowanymi. Przedstawione niżej wybrane wytyczne postępowania w obrażeniach poszczególnych okolic ciała ilustrują poziom wyposażenia i zakres możliwości terapeutycznych niezbędnych do prawidłowego leczenia chorych (ryc. 2).

Rycina 2. Każdy uraz powoduje skutki miejscowe. Każdy ciężki uraz, niezależnie od lokalizacji obrażeń, powoduje skutki ogólnoustrojowe

Obrażenia mózgu

Od dawna wiadomo, że ostateczne skutki obrażeń mózgu są daleko gorsze, jeśli towarzyszy im wstrząs krwotoczny. W przypadkach tych istniała powszechnie znana sprzeczność między koniecznością masywnego przetoczenia płynów w celu utrzymania właściwej objętości krwi krążącej a koniecznością ograniczenia przetoczenia, a nawet stosowania środków moczopędnych w celu obniżania narastającej ciasnoty wewnątrzczaszkowej. O ile TK i pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP – intracranial pressure) pozwalały w porę, na drodze operacyjnej, radzić sobie z ciasnotą powstającą na skutek narastania krwiaka wewnątrzczaszkowego, o tyle neurochirurg był niemal zupełnie bezradny wobec wtórnych uszkodzeń mózgu, a proponowane co jakiś czas środki ochronne okazywały się jednak nieskuteczne. Dopiero opracowanie metod oceny przepływu mózgowego (CBF – cerebral blood flow) pozwoliło na poznanie prawdziwej natury procesów toczących się w mózgu niedokrwionym na skutek wstrząsu krwotocznego. ¹⁶ Obecnie możliwy jest już pomiar dopływu tlenu do mózgu na podstawie monitorowania zatoki szyjnej. Prowadzone są badania nad tomografią ksenonową, która pozwoli na uzyskanie mapy przepływu mózgowego, a tomografia pozytonowa wzbogaci tę mapę o obraz metabolizmu. Dzięki mikrocewnikom uzyskamy informację na temat zawartości mleczanów, glutaminy, O₂ i poziomu pH w mózgu w miejscu urazu.

Pierwszym przełomem w leczeniu tych chorych było jednak stwierdzenie, że celem postępowania w fazie resuscytacji jest przede wszystkim utrzymanie za wszelką cenę ciśnienia systemowego na poziomie co najmniej 110 mmHg, bo jest to warunkiem zachowania przepływu mózgowego. Drugim koniecznym warunkiem jest wypełnienie łożyska naczyniowego. Tak więc tylko agresywna resuscytacja płynowa, wprowadzona możliwie jak najszybciej, może tu być skuteczną drogą do uzyskania oczekiwanych efektów. ¹⁷ Chorym z MOC, w tym z obrażeniami czaszkowo-mózgowymi, w których średnią wartość GCS oceniono na 6 punktów (a najwyżej 8), podawano średnio prawie 18 litrów krystaloidów, 6 jednostek krwinek czerwonych i 4 jednostki mrożonego osocza. Uzyskane ciśnienie przepływu wynosiło średnio 80 mmHg, a ciśnienie wewnątrzczaszkowe 20 cm H₂O. W tym aspekcie w znacznej mierze traci znaczenie wybór między zastosowaniem mannitolu lub furosemidu. Nie trzeba dodawać, że opisanymi wyżej możliwościami diagnostyki i monitorowania dysponuje jedynie kilka ośrodków w kraju, do których trafia niewielki odsetek ofiar wypadków.

Obrażenia klatki piersiowej

Obrażenia klatki piersiowej (około 10% wszystkich obrażeń) prowadzą bezpośrednio do upośledzenia oddychania (ale i krwotoku wewnętrznego) na skutek niedrożności górnych dróg oddechowych, uszkodzenia ściany klatki piersiowej i upośledzenia mechanizmu oddychania (złamanie żeber, paradoks oddechowy, obrażenia przepony), powstania połączenia między jamą opłucnej a światem zewnętrznym (odma prężna, odma otwarta), upośledzenia samej wymiany pęchęrzykowo-włośniczkowej (stłuczenie płuca, zachłyśnięcie, tzw. blast injury, utopienie).

Istotne jest jak najszybsze ustalenie rozpoznania i podjęcie stosownego leczenia. W większości przypadków już badanie fizykalne przynosi wystarczająco dużo informacji (rozstrzygające jest tu nadmierne wypełnienie żył szyjnych i dłużej utrzymujące się na dostatecznym poziomie ciśnienie tętnicze). Prawie we wszystkich pozostałych przypadkach wystarcza przeprowadzenie podstawowej diagnostyki obrazowej (zdjęcia rentgenowskiego [RTG] klatki piersiowej w pozycji przednio-tylnej, USG-FAST [focused assessment with sonography for trauma]) oraz gazometrii i pulsoksymetrii. Obecnie podstawową rolę odgrywa oczywiście TK.

Niepowikłane złamanie nawet kilku żeber nie stwarza zwykle zagrożenia życia, choć bywa, że obraz kliniczny nasuwa wiele obaw i może być konieczne szybkie wykluczenie uszkodzenia wątroby lub śledziony. Blokada międzyżebrowa eliminuje objawy, a dalsze leczenie szybko przynosi poprawę i chroni chorego przed powikłaniami. O wiele groźniejsze jest wielopoziomowe, wielomiejscowe złamanie żeber, prowadzi ono bowiem do paradoksu oddechowego. W wyniku różnic ciśnienia w klatce piersiowej i na zewnątrz powstaje mechanizm powietrza wahadłowego i wahadłowych ruchów śródpiersia, co szybko prowadzi do rozwoju niewydolności oddechowej. Postępowanie zachowawcze częściej nie przynosi poprawy i niezbędne staje się zastosowanie respiratora. Metody operacyjne nie zyskały dotychczas dostatecznego uznania.

Odma prężna jest największym zagrożeniem życia chorych z obrażeniami klatki piersiowej. Narastająca z każdym oddechem niewydolność oddechowa może prowadzić do śmierci, niekiedy nawet w ciągu kilku minut. Dlatego niektórzy autorzy umieszczają tę odmę wśród innych przyczyn prowadzących do wstrząsu urazowego (ze względu na zmniejszenie napływu zwrotnego krwi żylnej do serca, a zatem zmniejszenie jego rzutu). Odmę prężną należy rozpoznawać, opierając się na objawach klinicznych (można też posiłkować się nakłuciem diagnostycznym w II-III przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej lub obrazem radiologicznym) i jak najszybciej drenować, nawet jeszcze przed wykonaniem RTG klatki piersiowej. Brak poprawy skłania w końcu do bronchoskopii w celu poszukiwania otworu w oskrzelu i jego operacyjnego zaopatrzenia.

O odmie otwartej przyjęło się umownie mówić w przypadkach ran przenikających ścianę klatki piersiowej. Patomechanizm, podobny jak w przypadku wiotkiej klatki piersiowej, równie szybko prowadzi do niewydolności oddechowej i chorzy ci wymagają jak najszybszego zaopatrzenia chirurgicznego. Ważne jest też poszukiwanie obrażeń narządów wewnętrznych klatki piersiowej (to znaczy ustalenie, że rana nie drąży do serca, dużych pni naczyniowych, płuc, przepony, jamy brzusznej).

W każdym przypadku obrażeń klatki piersiowej może dojść do stłuczenia płuca, co nasili niewydolność oddechową. Wówczas niezbędne może się okazać leczenie z użyciem respiratora, mimo że pierwotnie nie przewidywano takiej potrzeby. Początkowo, jeszcze przed wystąpieniem objawów radiologicznych, wskazania do jego zastosowania opierają się więc na badaniu fizykalnym oraz wynikach gazometrii i powinny być ustalone jak najwcześniej. Podobne, tylko znacznie cięższe skutki, przyniesie zachłyśnięcie treścią pokarmową, krwią, wodą (objawy radiologiczne są tu zwykle widoczne od początku), a także powstające w następstwie bliskiego wybuchu, tzw. blast injury.

Stałe monitorowanie szeregu parametrów laboratoryjnych i oddechowych, możliwość powtarzalnego wykonywania badań USG i RTG, nadzór lekarski i pielęgniarski w warunkach oddziału intensywnej terapii (OIT) oraz powtarzane badanie od stóp do głów pozwalają poszukiwać i wykrywać dodatkowe przyczyny ciężkiego stanu lub braku poprawy u pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała oraz wcześnie reagować na pojawiające się powikłania. Współcześnie coraz częściej pomocne są tu TK i angiografia TK. Tylko wyjątkowo w rachubę wchodzi torakotomia, tj. gdy niewydolności oddechowej towarzyszy długo utrzymujące się krwawienie lub jeśli dłużej utrzymuje się przeciek powietrza, płuco nie rozpręża się, a w bronchoskopii rozpoznaje się uszkodzenie większego oskrzela wymagające naprawy operacyjnej. Torakotomia jest też prawie zawsze niezbędna w celu leczenia obrażeń serca i dużych naczyń (choć stentowanie uszkodzonej aorty staje się powoli standardem), przepony i przełyku.

Obrażenia jamy brzusznej

Obrażenia jamy brzusznej nie są zbyt częste. W Polsce stanowią one nadal około 2% wszystkich obrażeń, ale już 4% wśród osób hospitalizowanych. We wszystkich większych opracowaniach na świecie częstość ich występowania szacuje się na 2-4%. Wyraźnie przeważają mężczyźni (ponad 3/4 poszkodowanych) i ludzie młodzi (średni wiek około 35 lat). W połowie przypadków obrażeniom brzucha towarzyszą obrażenia innych okolic ciała, najczęściej głowy, klatki piersiowej i miednicy. Wśród pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała – obrażenia brzucha ma ponad 20%, a wśród tych, którzy giną na miejscu wypadku – aż 50%. W Polsce niemal w 80% to obrażenia zamknięte (tępe, nieprzenikające), które powstają głównie w następstwie wypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości (choć bezpośrednie uderzenie lub kopnięcie w brzuch również może spowodować nieoczekiwanie duże uszkodzenia). W krajach zachodnich, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, około 50% stanowią uszkodzenia powstałe w następstwie urazów otwartych, ran kłutych lub postrzałowych.

Obrażenia narządów jamy brzusznej obarczone są dużą śmiertelnością wynoszącą ogółem 5-10%, a w niektórych uszkodzeniach odsetek ten sięga 30, 50 a nawet 95%. W ostatnich latach w Polsce obserwuje się narastanie agresji, co skutkuje zwiększeniem częstości występowania obrażeń przenikających, głównie kłutych. Broń palna pozostaje w rękach profesjonalistów, zatem liczba poszkodowanych docierających do szpitala z powodu ran postrzałowych na razie nie wzrasta. Natomiast rozwój ratownictwa medycznego powoduje, że wzrasta liczba pacjentów dowożonych do szpitali z najcięższymi obrażeniami, którzy jeszcze niedawno umierali już w okresie przedszpitalnym. Stwarza to nowe wyzwania dla chirurgii i nierzadko wymaga odejścia od rutynowego postępowania.

W następstwie urazu jamy brzusznej może dojść do uszkodzenia narządów miąższowych (wątroby, śledziony, nerki), powodującego krwotok do jamy otrzewnej, lub do uszkodzenia narządów jamistych (przewodu pokarmowego, pęcherzyka żółciowego, pęcherza moczowego) i w efekcie do zapalenia otrzewnej. Najczęstsze są uszkodzenia wątroby i śledziony (u 40-60% poszkodowanych). Częstość obrażeń jelita cienkiego ocenia się na około 10%, a jelita grubego na 5%. Obrażenia pozostałych narządów (z wyjątkiem nerek) są sporadyczne i zwykle występują w połączeniu z innymi. Nierzadko u tego samego pacjenta stwierdza się więcej niż jedno uszkodzenie (obrażenia wielonarządowe), co utrudnia ścisłe rozgraniczenia. W dużym uproszczeniu można jednak przyjąć, że u ¾ pacjentów dominują objawy krwotoku wewnętrznego, a u ¼ objawy rozwijającego się zapalenia otrzewnej. Każdy z nich może więc znajdować się w stanie zagrożenia życia, a czas pozostający do dyspozycji bywa bardzo krótki. Jedynie u chorych w stanie krytycznym (ryc. 3) w rachubę wchodzi postępowanie damage control, u pozostałych możliwe jest zazwyczaj przeprowadzenie zabiegu definitywnego.

Rycina 3. Podział chorych w zależności od ciężkości obrażeń i stopnia zagrożenia życia: zakres interwencji chirurgicznej. RTS (Revised Trauma Score) – skala oceny ciężkości urazów; LSO – liczbowa skala obrażeń; ISS (Injury Severity Score) – skala oceny stopnia ciężkości mnogich obrażeń ciała

Uszkodzenia miednicy

Złamania miednicy stwarzają bezpośrednie zagrożenie życia, jeśli w ich następstwie doszło do masywnego krwotoku do przestrzeni zaotrzewnowej. Jego przyczynami bywają rozległe złamania prowadzące do uszkodzenia znajdujących się w przestrzeni zaotrzewnowej licznych splotów żylnych, biodrowych naczyń tętniczych, układu moczowego, mięśni i innych narządów. ¹⁸ Większość tych krwotoków zatrzymuje się samoistnie (choć utrata krwi może sięgać nawet 4000 ml), w niektórych jednak przypadkach konieczna jest doraźna interwencja chirurgiczna.

Obok kontynuacji leczenia przeciwwstrząsowego celem jest także ustalenie charakteru złamania oraz towarzyszących mu powikłań i obrażeń narządowych. Na ogół jest możliwe wykonanie przeglądowego RTG miednicy w projekcji przednio-tylnej (nawet na stole operacyjnym), a także przeprowadzenie badania USG i kontrastowego badania oceniającego ciągłość ścian cewki moczowej i pęcherza. Konieczne bywają konsultacje urologiczna i ginekologiczna. W rachubę wchodzi także wykonanie angiografii.

Opisano skuteczne próby zatrzymania krwotoku, nawet z dużych tętnic, poprzez embolizację. Przeprowadzenie operacji naprawczej jest możliwe dopiero po wcześniejszej lokalizacji uszkodzenia. Alternatywą jest zatamowanie krwawienia metodą packing (90% krwotoków to krwotoki żylne). Doraźne leczenie chirurgiczne w okresie złotej godziny sprowadza się zatem jedynie do nastawienia i stabilizacji zewnętrznej złamania miednicy z rozejściem spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych w celu zmniejszenia wymiarów przestrzeni zaotrzewnowej i dzięki temu ograniczenia krwotoku. Pozwala to nie tylko na zmniejszenie krwawienia, ale również zapobiega powtarzającym się przemieszczeniom odłamów kostnych i nowym, wtórnym uszkodzeniom w toku dalszego leczenia. Zabieg ten kończy zwykle inne procedury chirurgiczne podejmowane w trybie nagłym. ^{19, 20}

Uszkodzenia kręgosłupa

Do uszkodzeń kręgosłupa dochodzi najczęściej na skutek wypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości lub ze schodów. U osób nieprzytomnych, z innymi ciężkimi obrażeniami, uszkodzenia te mogą pozostać nierozpoznane, co grozi wtórnymi przemieszczeniami złamanych lub zwichniętych kręgów, a w efekcie uszkodzeniem lub pogłębieniem uszkodzenia rdzenia kręgowego. Dlatego jedynym sposobem uniknięcia powikłań w tych przypadkach jest założenie prawdopodobieństwa urazu kręgosłupa i postępowanie takie, jakby w istocie miał on miejsce.

U chorego z tetraplegią i z objawami wstrząsu rdzeniowego (obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi, tętno prawidłowe, skóra różowa) konieczne będzie stosowanie sztucznej wentylacji (intubacja nastręcza tu szczególnych trudności, a jej wykonanie wymaga dużej wprawy, bezwzględnie nie wolno bowiem odginać głowy) oraz podanie amin katecholowych i atropiny. W wielu ośrodkach stosuje się również prednizolon, nie znajduje to jednak uzasadnienia.

W większości przypadków problemem jest ustalenie rozpoznania. Zwykłe przeglądowe RTG w projekcjach przednio-tylnej i bocznej nie wystarczają do ustalenia stopnia przemieszczenia i ewentualnego ucisku na rdzeń kręgowy. Najbardziej przydatna jest tu TK, a w jeszcze większym stopniu rezonans magnetyczny (MR), o ile jest dostępny i można go wykonać.

Obrażenia kończyn

Niemałe problemy, zwłaszcza u chorych z obrażeniami mnogimi, nastręcza leczenie ciężkich obrażeń kończyn. Możliwości współczesnego ośrodka obejmować muszą wszystkie stosowane obecnie techniki leczenia, począwszy od tzw. orthopaedic damage control (ryc. 3), przez zabiegi minimalnie inwazyjne, stabilizację śródszpikową, a skończywszy na endoprotezoplastyce. Wybór najwłaściwszej z nich dla danego chorego, a także wybór optymalnego momentu operacji – to zagadnienia wymagające ogromnego doświadczenia zespołu, a przede wszystkim znajomości zasad współpracy z innymi specjalistami. Dotyczy to także izolowanych obrażeń kończyn, ale powikłanych uszkodzeniami ważnych struktur, takich jak nerwy i naczynia obwodowe, gdy – oprócz dostępności stosownych technik operacyjnych – zasadniczą rolę odgrywa współpraca z odpowiednimi specjalistami.

Oczekiwane korzyści

Do zadań centrów urazowych należą:

• zapewnienie ciężko poszkodowanym ciągłości optymalnego i kompetentnego postępowania diagnostyczno-leczniczego w jednym akredytowanym ośrodku
• szybkie i wieloprofilowe, wysokospecjalistyczne zaopatrzenie mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała oraz doraźne leczenie w ośrodkach specjalistycznych takich obrażeń jak: uszkodzenia czaszkowo-mózgowe, kręgosłupa i rdzenia kręgowego, dużych naczyń tętniczych
• ograniczenie powikłań, w tym zmniejszenie dużej śmiertelności i kalectwa
• stworzenie systemu bieżącej rejestracji danych epidemiologicznych dotyczących urazowości oraz danych o wynikach leczenia
• rekomendowanie aktualnych standardów diagnostycznych i leczniczych, zwłaszcza współczesnych technik operacyjnych
• obniżenie znacznych kosztów urazów i ich następstw – koszty bezpośrednie stanowią nie więcej niż 5% (!) wszystkich innych, a lwia część przypada na koszty długotrwałej i trwałej niezdolności do pracy ofiar wypadków.
  
  

Miarą spełnienia tych oczekiwań byłoby:

1. zmniejszenie odsetka zgonów do uniknięcia z odnotowywanych obecnie 20-25% do akceptowalnych 10%

2. zmniejszenie śmiertelności pourazowej z 75 do 50 osób na 100 tys. mieszkańców rocznie (czyli z około 30 tys. do około 20 tys. tysięcy osób)

3. zmniejszenie kalectwa pourazowego z 40 do 25% (w stosunku do około 300 tys. osób leczonych rokrocznie w szpitalu z powodu następstw wypadków; oznacza to zmniejszenie liczby inwalidów powypadkowych z około 120 tys. do 75 tys.)

4. zapewnienie na terenie największych aglomeracji miejskich warunków do likwidacji skutków katastrof i wypadków masowych lub działań terrorystycznych

5. rozwój wiedzy medycznej na bazie badań prowadzonych w scentralizowany sposób w ośrodkach dysponujących doskonałym wyposażeniem, wysoko kwalifikowaną kadrą i doświadczeniem wynikającym z leczenia dużej liczby chorych

6. szkolenie dalszych kadr medycznych (lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych) niezbędnych do zaspokojenia potrzeb kraju w tym zakresie

7. na tej podstawie możliwość uczestnictwa w programach międzynarodowych w charakterze realizatora badań, ale też współtwórcy projektów i autora uzyskiwanych wyników.

Towarzyszyć temu powinno dalsze zauważalne usprawnienie działań przedszpitalnych, pozwalające zapewne w najbliższym czasie uchwycić znamienne statystycznie dobroczynne skutki rozwoju systemu ratownictwa (zmniejszenie śmiertelności przedszpitalnej po urazach z obserwowanych obecnie 50% do 25%). Realizacja tego zadania będzie miała niewątpliwy wpływ na wyniki osiągane na dalszych etapach leczenia – do szpitali dowiezieni zostaną ciężej poszkodowani i pacjenci w stanie zagrożenia życia.

Drugim elementem poprawy bezpieczeństwa publicznego powinny być coraz szerzej tworzone programy profilaktyki urazów, które wszędzie tam, gdzie je wdrażano, przynosiły zmniejszenie liczby urazów i śmiertelności w ich następstwie o około 30%.

Pomijając korzyści niewymierne (choć też ważne), realizacja celów zawartych w punktach 1 i 2 winna przynieść wymierny efekt ekonomiczny. Wynika to z faktu, że – według obecnych szacunków – przy średnim wieku ofiar wypadków wynoszącym około 40 lat, urazy powodują rocznie w Polsce stratę około 300 tys. lat życia (czyli każdy z nas traci średnio 5 dni) i 500 tys. lat pracy.