Wytrzewienie przez pochwę po histerektomii – opis przypadku

Opisał on wytrzewienie jako konsekwencję przerwania ciągłości bliższej części przedniej ściany pochwy. ¹ Pierwszy opis spontanicznego wytrzewienia datuje się na 1901 r. McGregor ² opisał przypadek 63-letniej pacjentki po 10 porodach siłami natury z przerwaniem tylnej ściany pochwy. W bazie Medline znaleźliśmy 127 prac dotyczących prezentacji przypadków, wytycznych postępowania i opracowań zbiorczych na powyższy temat.

Przypadek pierwszy

55-letnia pacjentka zgłosiła się do Izby Przyjęć Oddziału Ginekologiczno-Położniczego z powodu kilkudniowych bólów podbrzusza i nieprawidłowych tkanek uwypuklających się z przedsionka pochwy. W badaniu ginekologicznym stwierdzono wypadnięcie przez pochwę pętli jelita cienkiego. Po konsultacji chirurgicznej kobieta została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej celem leczenia operacyjnego (ryc. 1).

Rycina 1. Wypadnięta przez przedsionek pochwy pętla jelita cienkiego

Wywiad położniczy obejmuje trzy ciąże i trzy porody siłami natury. Pacjentka zaprzeczyła agresywnym zachowaniom seksualnym. Negowała również choroby przewlekłe i przyjmowanie na stałe jakichkolwiek leków. Szesnaście lat wcześniej została poddana zabiegowi wycięcia macicy z przydatkami z dostępu przezbrzusznego z powodu raka szyjki macicy oraz następowej radioterapii. Obciążona nikotynizmem. W wywiadzie rodzinnym – rak szyjki macicy u matki w wieku 45 lat. Pacjentka uraz wiązała bezpośrednio z używaniem pasów wibracyjnych podczas ćwiczeń na siłowni.

Przy przyjęciu pacjentka była w stanie ogólnym dość dobrym. Wydolna krążeniowo i oddechowo. Zgłaszała rozlane dolegliwości bólowe jamy brzusznej. Częstość tętna 69 na minutę, ciśnienie tętnicze 140/82 mmHg, temperatura 36,5°C. W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozlany ból podbrzusza, bez objawów otrzewnowych.

W badaniu przez pochwę uwidoczniono pętlę jelita cienkiego długości ok. 40 cm. Ściana jelita była obrzęknięta, zmieniona zapalnie, jednak bez ewidentnych cech niedokrwienia. W badaniach dodatkowych stwierdzono mierną leukocytozę (14,4 tys./μl), bez innych nieprawidłowości.

Postępowanie

Po wstępnym przygotowaniu (jałowy opatrunek z solą fizjologiczną, nawodnienie, leki przeciwbólowe, antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania: metronidazol 500 mg i.v., cefuroksym 1500 mg i.v.) zakwalifikowano pacjentkę do operacji.

Wykonano laparotomię z cięcia pośrodkowego dolnego. Po otwarciu jamy brzusznej i uwolnieniu zrostów pooperacyjnych uwidoczniono całkowite rozejście się kikuta pochwy (ryc. 2).

Rycina 2. Całkowite rozejście się szczytu kikuta pochwy

Nie stwierdzono cech choroby zapalnej w miednicy mniejszej. Pętlę jelita cienkiego odprowadzono od strony jamy brzusznej. Odprowadzone jelito zostało przemyte solą fizjologiczną i obejrzane na całej długości. Nie stwierdzono makroskopowo wstecznych zmian naczyniowych. Kikut pochwy zszyto pojedynczymi szwami, na szczyt naszyto fragment okolicznej sieci większej (ryc. 3).

Rycina 3. Stan po odprowadzeniu jelita i zszyciu kikuta pochwy z przyszyciem sieci większej

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjentka została wypisana z oddziału w piątej dobie pooperacyjnej.

Przypadek 2

Druga pacjentka, 78-letnia kobieta, zgłosiła się do izby przyjęć z powodu bólów brzucha i nieprawidłowych tkanek uwypuklających się przez szparę sromową.

W wywiadach leczenie operacyjne z powodu raka szyjki macicy – wycięcie macicy z przydatkami i częścią pochwy sposobem Wertheima-Meigsa i następowa radioterapia przed 20 laty.

Przy przyjęciu pacjentka była w stanie ogólnym dość dobrym. Bez cech niewydolności krążeniowo-oddechowej. Zgłaszała niesprecyzowane bóle jamy brzusznej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozlany ból podbrzusza, bez objawów otrzewnowych. W badaniu przez pochwę stwierdzono wytrzewioną, nieodprowadzalną pętlę jelita cienkiego. Ściana jelita miała cechy obrzęku, bez ewidentnego niedokrwienia. Bez nieprawidłowości w badaniach dodatkowych.

Postępowanie

Po wstępnym przygotowaniu pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Wykonano laparotomię z cięcia pośrodkowego dolnego. Odprowadzono wypadniętą pętlę jelita cienkiego od strony jamy brzusznej. Nie stwierdzono naczyniowych zmian wstecznych w obrębie całego jelita cienkiego. Ze względu na obrzęk i przekrwienie ściany odprowadzonej pętli ostrzyknięto krezkę jelita cienkiego roztworem 1% lidokainy. Kikut pochwy zamknięto od strony pochwy pojedynczymi szwami.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjentka została wypisana w 8 dobie pooperacyjnej.

Komentarz

Rozpoznanie wytrzewienia przez pochwę zwykle nie nastręcza problemów diagnostycznych i nie wymaga – prócz zebrania wywiadu, badania przedmiotowego i ewentualnie ginekologicznego – metod obrazowania. Jednak przy najmniejszym podejrzeniu urazu ciałem obcym należy wykonać przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej bądź tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Należy pamiętać o odpowiednim przygotowaniu wstępnym pacjentki oraz zaopatrzeniu wypadniętej pętli jelita. Nie wolno zwlekać z leczeniem operacyjnym. Jakkolwiek postępowanie przed zabiegiem nie budzi wątpliwości, to leczenie operacyjne niekoniecznie musi być związane z interwencją przezbrzuszną (otwartą bądź laparoskopową), może być ograniczone do odprowadzenia przezpochwowego pętli jelit i dwuwarstwowego zszycia mankietu pochwy z dostępu przezpochwowego (ewentualnie może być połączeniem obu tych metod). Decydującym argumentem powinien być wynik badania przedmiotowego jamy brzusznej oraz stan wypadniętej pętli jelita. W przypadku niemożności odprowadzenia pętli, objawów otrzewnowych bądź wątpliwości co do ukrwienia jelita lub wyraźnych cech uszkodzenia jego ściany czy krezki postępowaniem z wyboru powinna być laparotomia. Śmiertelność okołooperacyjna szacowana jest na około 6%.

Wytrzewienie przez pochwę jest bardzo rzadkim powikłaniem pooperacyjnym. Dzięki obserwacjom poczynionym w Mayo Clinic ³ szacuje się, że występuje ono u 0,032% pacjentek po jakiejkolwiek operacji w miednicy mniejszej. Oprócz wycięcia macicy oraz innych operacji w miednicy mniejszej niezależnymi czynnikami predysponującymi do wytrzewienia przez pochwę są: III stopnia enterocele (przepuklina pochwowo-jelitowa) oraz metody przerywania ciąży (zarówno mechaniczne, jak i podciśnieniowe). Natomiast po histerektomii w pracach retrospektywnych powikłanie to jest znacznie częstsze niż po innych zabiegach w obrębie miednicy mniejszej – sięga 0,09-0,28%. ^{4, 5} Ponadto wydaje się, że na ryzyko wystąpienia powikłania wpływa wybór dostępu operacyjnego. Obserwowano paradoksalnie większą częstość wytrzewienia przy dostępie laparoskopowym (4,93%). ⁵ Niemniej powikłanie jest na tyle rzadkie, że Hur ⁵ po wykonaniu 7286 histerektomii z różnych dostępów opisał ich tylko 10. Prawdopodobnie jest ono związane z użyciem elektrokoagulacji do odcięcia macicy i z termicznym urazem przylegających tkanek. Może także mieć związek z szybszym powrotem do pełni aktywności, w tym seksualnej, po dostępie laparoskopowym niż przezbrzusznym. Nie ma natomiast znaczenia pierwotna metoda zaopatrzenia kikuta pochwy – jego całkowite lub częściowe zamknięcie.

W piśmiennictwie medycznym trudno znaleźć doniesienia na temat podobnych powikłań. Jako najbardziej popularne czynniki ryzyka wymienia się triadę: atrofię pomenopauzalną, wcześniejsze zabiegi w pochwie bądź przezpochwowe oraz enterocele. Wydaje się jednak, iż bezpośrednie przyczyny wytrzewienia są różne u różnych pacjentek zależnie od aktywności hormonalnej jajników. U kobiet w wieku przedmenopauzalnym przeważa zdecydowanie etiologia związana z ars amandi, najczęściej uprawianą przed wygojeniem kikuta pochwy. U kobiet w wieku pomenopuzalnym jako główną przyczynę podaje się osłabienie tkanek z wytworzeniem enterocele, a samo wytrzewienie może nastąpić bez ewidentnego urazu jako następstwo zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej. Odrębnym przypadkiem, całkowicie niezwiązanym z wcześniejszymi operacjami w miednicy mniejszej, jest wytrzewienie spowodowane urazem pochwy podczas aborcji metodą podciśnieniową lub łyżeczkowania. ⁶

Analizując przypadki kobiet z wytrzewieniem przez pochwę po histerektomii, jako sprzyjające czynniki niezależne od wieku wymienia się: złą technikę operacyjną, zakażenie kikuta pochwy, krwiak wikłający przebieg pooperacyjny, aktywność seksualną przed wygojeniem kikuta, przedoperacyjną radioterapię, stosowanie preparatów steroidowych oraz zabiegi w obrębie pochwy w przeszłości. ⁷ Stan po histerektomii sprzyja wytrzewieniu ze względu na brak macicy oraz jej więzadeł pełniących funkcję podporową. Opisywano także przypadki wytrzewienia po subtotalnej histerektomii. ⁸

Analizie poddano również miejsca przedziurawienia pochwy w zależności od dostępu do histerektomii. W przypadku dostępu przezbrzusznego był to mankiet pochwy, w przypadku dostępu przezpochwowego – tylna ściana sklepienia pochwy. ⁹ Większość jednak pourazowych uszkodzeń stwierdzono w tylnym sklepieniu pochwy – jest to miejsce narażone na największe przeciążenia podczas stosunku płciowego, a wspierane jest tylko przez zrosty z okolicznymi tkankami. ¹⁰

Podsumowanie

Wytrzewienie przez pochwę, szczególnie powikłane niedokrwieniem jelit, jest bezpośrednim zagrożeniem życia i zawsze wymaga postępowania chirurgicznego w trybie ostrym. Zdarza się stosunkowo rzadko, lecz wymaga pilnej interwencji, a więc zagadnienie powinno być znane każdemu dyżurującemu chirurgowi. Należy pamiętać, że wczesna interwencja zdecydowanie zmniejsza śmiertelność i ryzyko powikłań pooperacyjnych.