Wybór metody histerektomii – usystematyzowane podejście

potwierdzających, że – w porównaniu z operacją przezbrzuszną – histerektomia przezpochwowa i laparoskopowa rzadziej są powikłane zakażeniem, pozwalają na skrócenie czasu pobytu chorych w szpitalu i szybszy powrót do normalnej aktywności. ^{4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13} Histerektomia przezpochwowa jest też metodą najbardziej efektywną kosztowo. ¹⁴

Do zapamiętania
•Wybierając najwłaściwszą metodę operacji, należy uwzględnić warunki anatomiczne pacjentki, dane z wywiadu oraz doświadczenie lekarza.
•Usystematyzowane podejście podczas wyboru najwłaściwszej metody przynosi chorej najlepsze wyniki.

Opierając się na tych danych powinno się zalecać zastępowanie histerektomii z dostępu brzusznego operacją przezpochwową lub laparoskopową, gdy tylko to możliwe. ^{15, 16}

Rycina 1. Histerektomia z powodu łagodnych schorzeń ginekologicznych – algorytm postępowania.

Ocena wskazań do operacji i wybór właściwej metody histerektomii to decyzje podejmowane w trakcie badania pacjentki w gabinecie, które może ujawnić czynniki ograniczające proponowanie metod minimalnie inwazyjnych. Algorytm przedstawiony na rycinie 1 może pomóc chirurgowi w podejmowaniu decyzji. ¹⁷ Uwidoczniona tu usystematyzowana metoda postępowania zakłada, że pacjentce przedstawiono alternatywne dla histerektomii metody leczenia i wykluczono rozpoznanie nowotworów narządu rodnego na podstawie wyników biopsji endometrium, badań obrazowych, oznaczeń markerów nowotworowych oraz oceny dokonanej przez chirurga.

Operacja przeprowadzana z użyciem robota nie jest rozpatrywana oddzielnie, ale raczej uznawana za jedną z metod laparoskopowych. Opisano różne przypadki chorych, by zwrócić uwagę na ważne czynniki odgrywające rolę w wyborze najlepszej metody histerektomii.

Przypadek 1: Powyżej czy poniżej

Otyła 42-letnia pacjentka (C2, P2) zgłasza się z powodu obfitych krwawień miesiączkowych nieodpowiadających na leczenie zachowawcze. Dotychczas nie przebyła poważnych chorób ani operacji. Samoistnie urodziła drogami natury dwoje dzieci ważących po 3500 g. W badaniu USG uwidoczniono macicę wielkości 12,5 cm z mięśniakami oraz prawidłowe jajniki. Podczas badania przedmiotowego macica jest ruchoma, wielkością odpowiada 12-tygodniowej ciąży i leży wysoko w miednicy mniejszej, a w trakcie próby Valsalvy obniża się do 5 cm powyżej błony dziewiczej. Łuk łonowy jest szeroki. Pacjentka zdecydowała się na histerektomię.

Jaką metodę histerektomii doradziłbyś tej chorej?

Wybór najmniej inwazyjnej metody histerektomii wymaga postępowania zgodnego z określonymi zasadami, a zatem starannego zebrania wywiadu i dokładnego przeprowadzenia badania przedmiotowego, które pozwolą ustalić wskazania do operacji u tej chorej. W trakcie badania chorej spróbuj odpowiedzieć na następujące pytania:

1. Czy są warunki pozwalające na wykorzystanie dostępu przez pochwę?

Zgodnie z naszym doświadczeniem w ocenie możliwości wykorzystania dostępu przez pochwę należy uwzględnić trzy kluczowe cechy: kąt łuku łonowego, szerokość szczytu pochwy oraz stopień obniżenia macicy.

Wąski kąt łonowy istotnie ogranicza dostęp do macicy i jej unaczynienia i może być przeciwwskazaniem do operacji przez pochwę. Szeroki kąt łonowy, przekraczający 90 stopni, ułatwia dostęp do macicy i wprowadzenie narzędzi, dzięki czemu wykorzystanie dostępu przez pochwę staje się możliwe. Szerokość kąta łonowego jest zatem pierwszym czynnikiem anatomicznym, który należy ocenić w trakcie badania w gabinecie.

Szerokość szczytu pochwy najłatwiej określić w trakcie badania dwuręcznego, umieszczając dwa palce w tylnym sklepieniu i odchylając je na boki. Jeśli szerokość szczytu przekracza 3 cm, dostęp pozwalający na usunięcie macicy przez pochwę jest wystarczający. Szerszy szczyt pochwy ułatwia przeprowadzenie operacji tą metodą, zapewnia bowiem wygodny dostęp do przedniej i tylnej ściany macicy oraz dobrą widoczność naczyń położonych bocznie.

Jeśli w trakcie badania okazuje się, że wąskie wejście do pochwy ogranicza dostęp do wystarczająco szerokiego szczytu pochwy, można wykonać nacięcie krocza pierwszego stopnia długości 1-2 cm na ścianie tylnej w linii pośrodkowej. ^{18, 19} Pozwala to na poszerzenie wejścia do pochwy, a pod koniec operacji nacięcie łatwo zamknąć wchłaniającym się szwem odroczonym.

Obniżenie macicy to ostatnia składowa oceny dostępu przez pochwę. Należy poprosić pacjentkę o wykonanie próby Valsalvy i obserwować ruch macicy. Stopień obniżenia ocenia się w stosunku do kolców kulszowych, tak jak podczas badania położniczego. Przemieszczenie macicy ku dołowi co najmniej o 1 cm poniżej linii kolców kulszowych uznaje się zwykle za wystarczające. Podczas ustalania wskazań do zastosowania dostępu przez pochwę do wyniku tego badania często przywiązuje się dużą wagę, ale niedostateczne obniżenie się macicy nie powinno wykluczać możliwości usunięcia jej tą drogą. ^{20, 22}

Jeśli macica nie obniża się, ale poza tym dostęp przez pochwę jest dobry, badanie można powtórzyć przed operacją w znieczuleniu powodującym zwiotczenie mięśni.

2. Jaka jest wielkość i kształt macicy?

Wielkość macicy ocenia się w badaniu dwuręcznym lub na podstawie ultrasonografii, jeśli budowa chorej utrudnia badanie dwuręczne. Macicę osiągającą wielkość około 12 cm lub mniejszą można zwykle usunąć przez pochwę, ale w miarę nabywania doświadczenia wartość graniczna może się zwiększyć. ^{22, 23}

Równie ważna jest ocena kształtu i ruchomości macicy. Duże mięśniaki w szyjce lub dolnym odcinku macicy mogą utrudniać wycięcie szyjki macicy. Duże mięśniaki bocznej ściany macicy ograniczają zdolność do bezpiecznego zaciśnięcia i przecięcia naczyń macicznych oraz uzyskanie dostępu do rogów macicy i zakończenia histerektomii przez pochwę. Mięśniak, który nie pozwala na ściągnięcie macicy ku dołowi, prawdopodobnie uniemożliwi tę czynność również w znieczuleniu, dlatego jest przeciwwskazaniem do zastosowania dostępu przez pochwę. Ograniczenie ruchomości macicy bywa następstwem procesów chorobowych toczących się w jej sąsiedztwie, co omówiono w dalszej części artykułu.

3. Czy można zmniejszyć rozmiary macicy?

Rozmiary macicy można zmniejszyć przed operacją dzięki zastosowaniu agonistów hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH). Po 3 miesiącach takiego leczenia macica zmniejsza się o 25-50%. Jeśli pacjentka skarży się na nieprawidłowe krwawienia maciczne i stwierdza się u niej niedokrwistość, farmakologiczne zahamowanie cyklu pozwala na zwiększenie stężenia hemoglobiny przed operacją. ^{24, 25} Pacjentki należy poinformować o działaniach niepożądanych tych leków powodujących wystąpienie menopauzy. Trzeba je również przestrzec przed tzw. efektem flare po rozpoczęciu leczenia agonistami GnRH, który może wywołać krótkotrwałe nasilenie krwawienia.

Rycina 2. Przezpochwowe rozdrobnienie macicy.

Rycina 2. Przezpochwowe rozdrobnienie macicy.

Rycina 2. Przezpochwowe rozdrobnienie macicy.

Rycina 2. Przezpochwowe rozdrobnienie macicy.

Zmniejszenie macicy w trakcie operacji polega na jej rozdrobnieniu (ryc. 2). Opisano wiele technik tego zabiegu, a wszystkie można zastosować dopiero po zaciśnięciu i przecięciu naczyń macicznych. ^{23, 26} Warto zacząć od przecięcia macicy na pół, zaś szyjkę i dolny odcinek macicy rozciąć na ostro skalpelem na prawą i lewą część (ryc. 2 A i B). Po zakończeniu tego etapu operacji można uzyskać dostęp do środkowej części trzonu macicy, w tym do mięśniaków podśluzówkowych i (lub) śródściennych. Te zlokalizowane pośrodkowo tkanki chwyta się następnie kleszczykami Kochera i preparuje na ostro kolejne fragmenty (ryc. 2 C i D).

Inną metodą jest okrężne nacięcie na wysokości ujścia wewnętrznego szyjki macicy, a następnie usunięcie na ostro fragmentów błony mięśniowej. Obie metody zmniejszają trzon macicy, co pozwala na jej ściągnięcie ku dołowi, uwolnienie bocznych ścian i uzyskanie dostępu do rogów macicy.

4. Czy współistnieją nieprawidłowości poza macicą?

Podczas ustalania wskazań do wykonania histerektomii przezpochwowej trzeba też uwzględnić możliwość współistnienia nieprawidłowości poza macicą, takich jak zrosty w miednicy mniejszej, endometrioza i duże torbiele jajnika. Jeśli dane z wywiadu oraz wyniki badania przedmiotowego i badania ultrasonograficznego nasuwają podejrzenie takich zmian, ale poza tym pacjentka jest dobrą kandydatką do wycięcia macicy przez pochwę, bezpośrednio przed operacją warto wykonać diagnostyczną laparoskopię i szybko ocenić warunki anatomiczne w miednicy mniejszej oraz możliwość przeprowadzenia histerektomii przezpochwowej.

W trakcie takiej laparoskopii wykonuje się niekiedy dodatkowe zabiegi ułatwiające histerektomię przezpochwową.

Przypadek 2: Operacja otwarta czy laparoskopowa?

Pacjentka 46-letnia (C3, P3) zgłasza się z powodu objawów mięśniaków macicy i obfitych krwawień miesiączkowych. Dawniej kontrolowała obfitość krwawień doustnymi tabletkami antykoncepcyjnymi, ale ostatnio krwawienia nasiliły się i wystąpiła nieznaczna niedokrwistość. Pojawiły się też dolegliwości powstałe w następstwie zwiększenia ciśnienia w miednicy mniejszej i kobieta chciałaby się poddać ostatecznemu leczeniu operacyjnemu. Poza tym nie chorowała, a przebyte przez nią operacje mające znaczenie kliniczne to trzykrotne cięcie cesarskie.

W ultrasonografii uwidoczniono największy mięśniak położony w dnie macicy, częściowo pod błoną śluzową, mierzący 8 cm, a także prawidłowe jajniki. Podczas badania macica jest ruchoma, osiągnęła wielkość odpowiadającą 16-tygodniowej ciąży, a jej dolny odcinek jest wąski. Kąt łonowy jest wąski, a w trakcie próby Valsalvy nie stwierdza się obniżania macicy.

Jaką metodę histerektomii doradziłbyś tej chorej?

Skojarzenie takich czynników, jak znaczna wielkość macicy, przebyte operacji macicy i wąski łuk łonowy oraz fakt, że macica nie obniża się, znacznie utrudniają usunięcie macicy przez pochwę większości chirurgów, poza najbardziej doświadczonymi w operacjach pochwy. Trzeba zatem wybrać między operacją laparoskopową a otwartą. Warto poznać przypadek trzeciej chorej.

Przypadek 3: Histerektomia otwarta czy laparoskopowa?

Pacjentka 48-letnia (C3, P2) zgłasza się z powodu nasilających się dolegliwości powstałych w następstwie wzrostu ciśnienia w miednicy mniejszej oraz widocznego guza w jamie brzusznej. Nie zgadza się na operację. Dotychczas nie chorowała ani nie była operowana. Przebyła 2 porody drogą pochwową, a dzieci ważyły 3600 i 4100 g. W ultrasonografii uwidoczniono macicę mięśniakowatą wielkości 25 cm. Podczas badania słabo ruchoma macica wypełnia całą miednicę mniejszą i sięga 5 cm powyżej pępka.

Jakie czynniki odgrywają kluczową rolę w wyborze metody histerektomii w przypadkach 2 i 3? Macica trzeciej chorej jest z pewnością większa, ale jakie cechy rozmiarów i kształtu macicy decydują o wskazaniach lub przeciwwskazaniach do histerektomii laparoskopowej?

W przypadku 3 również należy wybrać między histerektomią laparoskopową a otwartą, ponieważ większość chirurgów nie zdoła usunąć macicy przez pochwę. Podobnie jak przed histerektomią przezpochwową warto usystematyzować postępowanie, by stwierdzić, która z tych metod będzie właściwsza. Pomaga w tym udzielenie odpowiedzi na następujące pytania:

1. Czy istnieją przeciwwskazania do laparoskopii?

Przeciwwskazań do laparoskopii jest bardzo niewiele. Na ogół są one spowodowane nietolerancją odmy otrzewnowej i/lub ułożenia w pozycji Trendelenburga, a także poważnymi schorzeniami układów krążenia i oddechowego. U kobiet z takimi obciążeniami, wymagających usunięcia macicy, bezpieczniej jest wykorzystać dostęp otwarty.

Otyłość może utrudniać zabieg laparoskopowy z uwagi na choroby współistniejące, wpływ otyłości na mechanikę oddychania oraz wpływ rozmieszczenia tłuszczu brzusznego na ułożenie pacjentki, miejsca wkłuć trokarów i widoczność w trakcie operacji. ²⁷ Otyłość, zwłaszcza olbrzymia, przyczynia się do wydłużenia czasu trwania operacji i większej utraty krwi, powoduje też częstsze powikłania niż u kobiet o prawidłowej masie ciała. ^{28, 29} W porównaniu z operacjami otwartymi zabiegi minimalnie inwazyjne są u kobiet otyłych korzystniejsze z uwagi na mniejszą utratę krwi i krótszy pobyt w szpitalu. ^{6, 30}

Sama otyłość nie powinna być przeciwwskazaniem do operacji drogą pochwową ani laparoskopową.

2. Czy laparoskopia umożliwia dostęp do naczyń macicznych?

Kolejnym ważnym czynnikiem decydującym o możliwości usunięcia macicy drogą laparoskopową jest uzyskanie dostępu do naczyń macicy. Górne gałązki naczyniowe zaciska się i przecina typowo, niezależnie od wielkości macicy. Natomiast dotarcie do naczyń macicznych położonych głębiej w miednicy mniejszej utrudniają kości obręczy miednicznej, zwłaszcza jeśli dolny odcinek macicy jest szeroki.

Rycina 3. Dolny odcinek macicy.

Rycina 3. Dolny odcinek macicy.

Porównaj wąski dolny odcinek macicy na rycinie 3A z szerokim dolnym odcinkiem na rycinie 3B. Chociaż na pierwszej z tych rycin macica sięga powyżej promontorium i podczas badania jest większa, dostęp do naczyń macicznych będzie prawdopodobnie prostszy dzięki temu, że przestrzeń między macicą a boczną ścianą miednicy jest większa. Znaczne powiększenie macicy utrudnia też poruszanie nią. Dostępność naczyń ocenia się badaniem dwuręcznym, wyczuwając szerokość dolnego odcinka macicy w miejscu jego połączenia z szyjką i przesuwając ten segment w kierunku przeciwległej ściany miednicy. O możliwości uzyskania właściwego dostępu do naczyń macicznych świadczy zwykle zdolność do przemieszczenia macicy w bok o ponad 2 cm z każdej strony.

Trzeba też uwzględnić występowanie mięśniaków tzw. blokujących oraz zrostów w obrębie miednicy, ograniczających ruchomość macicy. Przydatne jest uciśnięcie dolnego odcinka macicy i uniesienie jej, by sprawdzić, czy można ją wypchnąć z miednicy, ponieważ w górnej części miednicy jest więcej przestrzeni z boku, co ułatwia dostęp do naczyń macicznych. W przypadku 2 jest on wystarczający, a w przypadku 3 nie.

3. Czy podczas laparoskopii można operować zmiany poza macicą?

Na skuteczność i doszczętność histerektomii laparoskopowej wpływają takie czynniki, jak zrosty w obrębie miednicy, endometrioza, torbiele jajników oraz inne zmiany łagodne. Możliwość ich leczenia w trakcie operacji laparoskopowej zależy od doświadczenia, umiejętności i wygody chirurga. U takich chorych przydatne jest wykonanie laparoskopii diagnostycznej, tylko nieznacznie wydłużającej czas trwania zabiegu i ryzyko u chorych ostatecznie zakwalifikowanych do operacji otwartej.

Korzystne bywa też skorzystanie z konsultacji chirurga, który odbył dodatkowe szkolenie i/lub jest specjalistą w minimalnie inwazyjnych operacjach ginekologicznych.

Inne czynniki

Podczas nabywania nowych umiejętności chirurgicznych lub wykonywania coraz trudniejszych zabiegów minimalnie inwazyjnych dobrze jest dobrać takie chore, u których prawdopodobieństwo skutecznego przeprowadzenia zaplanowanej operacji jest największe, a następnie stopniowo zwiększać stopień trudności zabiegów.

Jedną z metod stopniowego zdobywania umiejętności jest uznanie czynników utrudniających bezpieczne zakończenie operacji za przeszkody. Na przykład przeszkodami w skutecznym przeprowadzeniu histerektomii przezpochwowej są wąski szczyt pochwy, ograniczona możliwość ściągnięcia macicy, wielkość macicy przekraczająca jej rozmiary w 12 tygodniu ciąży lub przebyte cięcie cesarskie. Operowanie na początku chorych nieobarczonych przeszkodami, po czym stopniowe pokonywanie 1, 2 lub 3 przeszkód, umożliwiają postęp na krzywej uczenia się i z czasem podejmowanie coraz bardziej złożonych zabiegów.

Warto omówić zagadnienie konwersji (z operacji przezpochwowej do laparoskopowej lub z operacji laparoskopowej do otwartej), wyjaśniając, że decyduje się o niej raczej w celu bezpiecznego dokończenia histeroktomii niż z powodu niepowodzenia w przeprowadzeniu zaplanowanej operacji.

Na możliwość nauczenia się lub rozwoju umiejętności wykonywania operacji minimalnie inwazyjnych wpływają też czynniki praktyczne, takie jak wyposażenie szpitala, możliwość uczenia się od starszych kolegów i współpracy z doświadczonymi asystentami. Trzeba zdawać sobie sprawę, który etap operacji jest najtrudniejszy. Czy jest do uzyskanie dostępu przez przedni załamek lub zaopatrzenie górnych gałązek naczyniowych w trakcie histerektomii przezpochwowej, czy też wykonanie kolpotomii lub zamykanie mankietu pochwy podczas histerektomii laparoskopowej? Czy dobrze opanowano technikę rozdrobnienia bardzo dużej macicy usuwanej przez pochwę lub laparoskopowo?

Zastanawianie się nad kolejnymi krokami sprawiającymi trudność ułatwia zdefiniowanie przeszkód i dążenie do dodatkowego ćwiczenia tego etapu zabiegu lub asystowania przy nim. Dla tych, którzy chcą się uczyć nowych technik chirurgicznych lub doskonalić dotychczasowe umiejętności, są organizowane krajowe szkolenia i treningi symulacyjne.

Warto zauważyć, że na wybór metody usunięcia macicy oraz chorobowość i umieralność po operacji wpływa liczba przeprowadzanych zabiegów. Chirurdzy operujący dużo (ponad 10 histerektomii rocznie) wykonują znacznie mniej histerektomii z dostępu brzusznego, odnotowują też znamiennie mniej powikłań i zgonów po swoich operacjach. ³¹ Stwierdzono również, że powikłania pooperacyjne są rzadsze, a koszty histerektomii laparoskopowych mniejsze, jeśli wykonują je doświadczeni chirurdzy (przeprowadzający rocznie ponad 14 takich zabiegów) w ośrodkach operujących wielu chorych. ³²

W świetle uzyskanych wyników mniej doświadczeni chirurdzy znajdujący się na początku krzywej uczenia powinni radzić się bardziej doświadczonych kolegów lub kierować pacjentki, u których dostrzegają wiele utrudnień, do chirurgów dobrze wyszkolonych w przeprowadzaniu minimalnie inwazyjnych operacji ginekologicznych.

Podsumowanie

Biorąc pod uwagę dostępne dane potwierdzające zależność między minimalnie inwazyjnymi metodami usuwania macicy a zmniejszeniem powikłań i szybszym powrotem do zdrowia, u każdej z chorych ze wskazaniami do histerektomii powinno się rozważyć dostęp przez pochwę lub laparoskopowy. Usystematyzowane postępowanie w gabinecie i na sali operacyjnej ułatwia chirurgowi wybór właściwej metodę histerektomii dzięki wyraźnemu określeniu czynników przemawiających za i przeciw jej wykorzystaniu.

Wybierając przypadki niestwarzające przeszkód w osiąganiu skuteczności i stopniowo podejmując coraz trudniejsze zabiegi, operujący ginekolog rozwija swe umiejętności, zachowując przy tym bezpieczeństwo chorych. Histerektomię przezpochwową lub laparoskopową można przeprowadzić u większości chorych, a metody minimalnie inwazyjne powinno się uznać za standardowe.

Wykorzystywanie usystematyzowanego podejścia opisanego w tym artykule pomoże chirurgom wybrać metodę usunięcia macicy i maksymalnie zwiększyć częstość stosowania minimalnie inwazyjnych metod u kobiet poddawanych histerektomii.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 8, August 2013, p. 24. Selecting the route for hysterectomy. A structured approach.