Rekomendacje w uśmierzaniu bólu okołooperacyjnego w chirurgii ogólnej

głębokim, pojawia się również komponent trzewny bólu pooperacyjnego, wywoływany zarówno przez skurcz mięśni gładkich, spowodowany zgniataniem, rozciąganiem struktur trzewnych, jak i zmianami zapalnymi, bądź pociąganiem czy też skręceniem krezki.

Ból pooperacyjny jest „samoograniczającym się zjawiskiem” o największym natężeniu w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej, a znacznie mniejszym w trzeciej lub czwartej dobie po zabiegu. Najbardziej dokuczliwy jest ból u chorych po torakotomiach i zabiegach w zakresie nadbrzusza, natomiast zabiegi na powłokach i kończynach są obarczone znacznie mniejszymi dolegliwościami bólowymi. W istotny sposób na stopień odczuwania bólu przez chorego wpływa zarówno lokalizacja zabiegu, jego rozległość, stopień traumatyzacji tkanek, kierunek cięcia skórnego, jak i stosowanie w okresie okołooperacyjnym techniki analgezji.

Uśmierzenie bólu jest fundamentalnym prawem pacjenta. Wiadomo, że prawidłowe znacząco zmniejsza zachorowalność okołooperacyjną, włączając w to liczbę powikłań pooperacyjnych, czas i koszty hospitalizacji, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (ASA III-V), pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym oraz pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii.

Dlatego też uśmierzanie bólu ostrego, w tym pooperacyjnego, musi być jednym z priorytetowych instytucjonalnych celów oraz stanowić integralną część planu leczenia „choroby okołooperacyjnej”, co obejmuje uśmierzenie bólu, wczesne uruchamianie, wczesne odżywianie dojelitowe i aktywną fizjoterapię.

W Polsce zespół ekspertów powołany przez Towarzystwo Chirurgów Polskich, Polskie Towarzystwo Badania Bólu, Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii ustalił następujące kryteria dla prawidłowej organizacji systemu podwyższenia jakości postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym:

– ocena nasilenia bólu u wszystkich operowanych pacjentów, co najmniej 4 razy na dobę,

– informowanie pacjentów przed zabiegiem o możliwości i metodach uśmierzania bólu pooperacyjnego,

– prowadzenie dokumentacji dotyczącej pomiarów bólu i zastosowanego postępowania zgodnie z rekomendacjami uśmierzania bólu,

– monitorowanie ewentualnych działań niepożądanych zastosowanego leczenia na specjalnym formularzu zgłaszania działań niepożądanych leków.

Niezwykle istotnym elementem postępowania przeciwbólowego w okresie okołooperacyjnym jest właściwa edukacja pacjenta polegająca na przekazaniu informacji ustnej i pisemnej o bólu pooperacyjnym i metodach jego leczenia. Informacje te powinny zawierać najważniejsze dane, dotyczące:

– metod pomiaru bólu,

– metod leczenia bólu,

– znaczenia uśmierzania bólu pooperacyjnego dla procesu leczniczego.

Przedoperacyjna rozmowa z pacjentem, z jego prawnymi opiekunami lub krewnymi powinna koncentrować się na:

– uzyskaniu informacji dotyczących poprzednich doświadczeń odczuwania bólu i preferencji w zakresie postępowania przeciwbólowego,

– omówieniu z chorym narzędzi, przy pomocy których będzie mierzone u niego natężenie bólu i nauczenie go posługiwania się nimi oraz ustalenie poziomu natężenia bólu, przy którym będzie wdrażane postępowanie przeciwbólowe,

– przekazaniu pacjentowi informacji dotyczących metod postępowania przeciwbólowego, które mogą być u niego zastosowane,

– omówieniu z pacjentem planu postępowania przeciwbólowego, które będzie u niego zastosowane – wyjaśnieniu pacjentowi znaczenia przekazywania przez niego prawdziwej informacji o jego odczuciach bólowych (unikanie stoicyzmu i zawyżania wartości poziomu bólu) dla całości procesu terapeutycznego.

W przypadku wystąpienia silnego bólu pooperacyjnego chory powinien otrzymać silny lek przeciwbólowy, bez względu na kategorię zabiegu operacyjnego.

Ocena i mierzenie bólu

Jednym z najważniejszych elementów skutecznego uśmierzania bólu jest pomiar jego natężenia, które powinno być oceniane zarówno w spoczynku, jak i przy ruchach, co cztery do ośmiu godzin.

W opinii autorów najbardziej polecaną jest, u starszych dzieci i pacjentów dorosłych, 11-punktowa skala numeryczna NRS (Numering Rating Scale) – ocena bólu w skali liczbowej od 0 do 10.

Oceniając natężenie bólu wg tej skali prosimy chorego, żeby określił jak silny jest ból, który aktualnie u niego występuje, wskazując na odpowiednią cyfrę, przy czym „0” odpowiada „wcale nie odczuwam bólu”, a „10” „najgorszemu bólowi, jaki mogę sobie wyobrazić”.

Droga podania leku przeciwbólowego

Istotny jest także wybór drogi podania leku przeciwbólowego. Należy podkreślić, że hipowolemia i wychłodzenie organizmu, które mogą wystąpić w okresie pooperacyjnym lub pourazowym, są przyczyną złej absorpcji leków podanych do tkanki mięśniowej lub podskórnej, co jest bezpośrednią przyczyną braku skutecznej analgezji, pomimo podania należnej dawki leku. Dlatego też leki przeciwbólowe, zwłaszcza po rozległych zabiegach, należy w okresie pooperacyjnym podawać drogą dożylną.

Ciągły dożylny wlew opioidów

Postępowanie przeciwbólowe powinno zmierzać do osiągnięcia minimalnego skutecznego stężenia analgetyku – MSSA w surowicy krwi i jego utrzymania przez cały okres leczenia bólu.

Ciągły dożylny wlew opioidów (strzykawka automatyczna lub wlew kroplowy) umożliwia uzyskanie stężenia leku na poziomie MSSA, gdyż dawka wysycająca jest ustalana drogą miareczkowania (I poziom wiarygodności wg EBM).

W procedurze miareczkowania, niewielkie dawki opioidu, np. morfiny (1-2 mg) lub oksykodonu (1 mg), są podawane powoli dożylnie co 10 min, aż do momentu ustąpienia bólu lub wyraźnej redukcji jego natężenia, a następnie utrzymanie stężenia leku na poziomie MSSA jest realizowane poprzez podawanie opioidu w ciągłym wlewie dożylnym. Dawka podtrzymująca skuteczny poziom analgezji będzie wynosiła, dla przedziału czasowego odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu, ½ dawki wysycającej. Pozwala to przy założeniu, że większość opioidów ma okres półtrwania wynoszący około 3-4 godzin, z dużym prawdopodobieństwem ustalić parametry ciągłego wlewu dożylnego.

Przykładowo, u chorego, u którego dawka wysycająca wynosiła 6 mg morfiny, w czasie jednego okresu półtrwania eliminowane jest 3 mg morfiny (6 mg/2). Oznacza to, iż godzinowe zapotrzebowanie na morfinę u tego chorego wynosi 1 mg (3 mg/3 godz.) i taką dawkę morfiny powinien otrzymać pacjent w ciągłym wlewie dożylnym w celu utrzymania MSSA opioidu).

Jakkolwiek należy podkreślić, że w okresie pooperacyjnym lub pourazowym mogą u pacjenta występować tzw. bóle przebijające, związane z wykonywaniem bolesnych procedur (zmiana opatrunku, repozycja drenów) lub prowadzeniem zabiegów rehabilitacyjnych. Dlatego też wykonywanie u pacjenta tych procedur powinno być poprzedzone dożylnym podaniem dodatkowej dawki leku przeciwbólowego np. 1-2 mg morfiny.

Opioidy – informacje kluczowe:

– Stosowanie opioidów może wywoływać skutki niepożądane w zależności od dawkowania; wymioty można zmniejszyć podając deksametazon i/lub ondansetron.

– Morfina stanowi złoty standard wśród środków przeciwbólowych z tego powodu, że jest czystym agonistą receptorów opioidowych, morfina nie wykazuje efektu pułapowego, jeżeli chodzi o skuteczność analgetyczną, lecz jej wykorzystanie jest ograniczone przez typowe działanie niepożądane wywoływane przez opioidy.

– Analgezja multimodalna obejmuje użycie różnych klas leków przeciwbólowych (zastosowanie NLPZ, metamizolu lub paracetamolu w połączeniu z opioidamii wywołuje „efekt zmniejszonego zapotrzebowania na opioidy”: 40% zmniejszenie ilości wymaganej morfiny w przypadku połączenia z NLPZ i 20% zmniejszenie przy połączeniu z paracetamolem podczas pierwszych 24 godzin po operacji).

– Połączenie tramadolu z paracetamolem pozwoliło na zmniejszenie dawki obu substancji, przy jednoczesnej poprawie skuteczności terapeutycznej (większy efekt w redukcji bólu) oraz poprawie tolerancji leku (zmniejszenie działań niepożądanych). Efekt synergistyczny połączenia tramadolu oraz paracetamolu został potwierdzony klinicznie.

– Tramadol charakteryzuje się znacznie słabszym działaniem zapierającym i hamującym układ oddechowy niż ekwianalgetyczne dawki morfiny (1:5).

– Tramadol ma niski potencjał uzależniający i nie jest klasyfikowany jako „lek kontrolowany”.

Nieopioidowe leki przeciwbólowe

W leczeniu bólu pooperacyjnego coraz częściej stosuje się analgetyki nieopioidowe, co stało się możliwe dzięki zsyntetyzowaniu postaci stosowanych drogą dożylną. Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy można uzyskać kojarząc dożylną formę NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) z paracetamolem lub metamizolem oraz opioidem podawanym również drogą dożylną. Zarówno NLPZ, jak i metamizol lub paracetamol powinny być stosowane po rozległych zabiegach operacyjnych jako leki wspomagające terapię opioidami. Zastosowanie leków z tej grupy pozwala zmniejszyć dawki opioidów o około 25-40% (I poziom wiarygodności wg EBM). Zmniejsza się tym samym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów takich jak: senność, nudności, wymioty, zawroty głowy (I poziom wiarygodności wg EBM).

Natomiast szerokie zastosowanie znalazły NLPZ, metamizol i paracetamol u chorych po zabiegach wykonywanych w obrębie twarzoczaszki, zabiegach ortopedycznych (w tym chirurgia jednego dnia), oraz w uśmierzaniu bólu pourazowego przede wszystkim u pacjentów ambulatoryjnych.

U chorych o małym lub umiarkowanym natężeniu bólu pooperacyjnego zaleca się stosować co 6-12 godzin dożylnie (lub doustnie):

– metamizol (1-2,5 g, maks. 5 g/d)

– lub paracetamol (0,5-1 g, maks. 4 g/d) w skojarzeniu (lub nie) z jednym z następujących NLPZ:

• ketoprofen (50 mg) i.v. co 6 godz.

• deksketoprofen (50 mg) i.v. co 8 godz.

• diklofenak (50 mg) p.o., p.r. co 8 godz.

• ibuprofen (400 mg) p.o., p.r. co 8 godz.

• naproksen (250-500 mg) p.o. co 8 godz.

W przypadku niewystarczającej analgezji należy zastosować połączenie tramadolu z paracetamolem (1 tabl. zawiera 37,5 mg + 325 mg; maks 8 tabl./dobę co odpowiada 300 mg tramadolu i 2600 mg paracetamolu).

Metamizol

Dożylne podawany metamizol jest skuteczny w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego o umiarkowanym stopniu natężenia.

– Siła działania analgetycznego dawki 2,5 g jest porównywalna do dawki 10 mg morfiny (poziom II, wg EBM). Współczynnik NNT dla dawki 500 mg (i.v.) wynosi 2,5, a dla dawki 1000 mg (i.v.) wynosi 1,9.

– Metamizol wykazując synergistyczne działanie z tramadolem zwiększa jego skuteczność analgetyczną, a zastosowanie łączne obu tych leków powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy o 35-40%.

– Należy podkreślić, że metamizol powinien być podawany dożylnie w powolnym wlewie, a zalecana pojedyncza dawka dożylna wynosi 1-2,5 g (0,25-0,5 g/1-5 min). Natomiast w przypadku ciągłego wlewu dożylnego dawka wprowadzająca leku wynosi 2,5 g (wolny wlew przez 15 min), a następnie stosuje się ciągły wlew dożylny leku w dawce 100-150 mg/godz.

– Lek jest dostępny w postaci preparatów doustnych, dożylnych/domięśniowych i doodbytniczych. W rzadkich przypadkach podaniu pozajelitowemu może towarzyszyć hipotensja. Dostępne dane wskazują, że metamizol nie wywołuje działań niepożądanych ze strony żołądka i nerek, jak ma to miejsce w przypadku niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

– Przypadki nagłego obniżenia ciśnienia krwi są jednak najprawdopodobniej często związane z szybkim podaniem dożylnym, ponieważ ryzyko anafilaksji w przypadku metamizolu jest niskie.

– Międzynarodowe badanie nad agranulocytozą i anemią aplastyczną, wykazało łączny wzrost zapadalności po podaniu metamizolu rzędu 1 przypadek na milion użytkowników. Przykładowo w Polsce nie stwierdzono przypadków agranulocytozy po stosowaniu metamizolu, pomimo łącznego zużycia ponad 110 milionów tabletek na rok.

– Ryzyko agranulocytozy należy oceniać w kontekście innych analgetyków i związanych z nimi zagrożeń. Metaanaliza przeprowadzona przez Andrade i wsp. wykazała, że szacowana dodatkowa śmiertelność związana z ciężkimi działaniami niepożądanymi wynosiła 185 na 100 milionów dla aspiryny, 592 na 100 milionów dla diklofenaku, ale zaledwie 20 na 100 milionów dla paracetamolu i 25 na 100 milionów dla metamizolu.

Paracetamol

Jest najpopularniejszym i najczęściej stosowanym środkiem przeciwgorączkowym i przeciwbólowym na świecie o dowiedzionej skuteczności analgetycznej.

– Paracetamol, wykazując synergistyczne działanie z tramadolem, zwiększa jego skuteczność analgetyczną, a zastosowanie łączne obu tych leków powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy o 35-40%.

– Wydłużony czas opróżniania żołądka po zabiegach operacyjnych ogranicza użyteczność doustnych preparatów paracetamolu jako środków analgetycznych, a sytuację pogarsza równoczesne stosowanie opioidów. Podobnie przez sondę nosowo-żołądkową.

– Preparat paracetamolu do podania pozajelitowego znacznie zwiększa użyteczność tego leku jako analgetyku okołooperacyjnego, umożliwiając podawanie go pacjentom, którzy nie są w stanie przyjmować środków doustnych.

– Do toksyczności narządowej dochodzi przede wszystkim w następstwie przedawkowania lub przewlekłego stosowania, co nie zdarza się raczej w okresie pooperacyjnym.

– Metabolizm paracetamolu przebiega głównie w wątrobie, należy więc zachować ostrożność w przypadku pacjentów z czynną chorobą wątroby, długotrwałym nadużywaniem alkoholu i zubożeniem zapasów glutationu.

– Toksyczność hematologiczna jest niezwykle rzadka, paracetamol może jednak prowadzić do hemolizy u pacjentów homozygotycznych pod względem niedoboru G6PD (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej).

– U pacjentów poddawanych operacjom kardiologicznym obserwowano obniżenie wskaźnika sercowego o 10%.

– Paracetamol wykazuje skuteczność jako środek przeciwbólowy (NNT 3,5-3,8 na 500-1000 mg), bez znaczących negatywnych działań niepożądanych.

– Łączenie paracetamolu i morfiny jest w stanie zmniejszyć wymaganą dzienną dawkę opioidu o 20-33%.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ

Mechanizm działania tych związków polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn.

– NLPZ podawane razem z opioidem zmniejszają zapotrzebowanie na opioidy i częstotliwość występowania nudności, wymiotów i sedacji.

– NLPZ w połączeniu z paracetamolem zwiększają działanie analgetyczne w porównaniu do paracetamolu stosowanego samodzielnie (poziom I wg EBM).

– Przy właściwym doborze pacjentów, częstość występowania okołooperacyjnego upośledzenia czynności nerek wywołanego NLPZ jest niska (poziom wiarygodności I).

– Stosowanie NLPZ jest związane z możliwością wystąpienia niepożądanych incydentów sercowo-naczyniowych w szczególności z zawałem mięśnia sercowego; naproksen może powodować mniejsze ryzyko niż inne NLPZ.

– NLPZ podawane przedoperacyjnie zwiększają ryzyko ciężkiego krwawienia po wielu rodzajach zabiegów chirurgicznych w porównaniu z placebo (poziom wiarygodności I).

– Blokery pompy protonowej (np. omeprazol) zmniejszają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.

Znieczulenie regionalne w terapii bólu pooperacyjnego

Techniki anestezji regionalnej, w tym: analgezja nasiękowa miejsca operowanego, blokady obwodowe i blokady centralne, mogą być z powodzeniem stosowane w terapii bólu ostrego, pourazowego czy pooperacyjnego.

Blokady centralne (zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe)

– W tych rodzajach operacji, gdzie można ją zastosować, analgezja zewnątrzoponowa zapewnia skuteczniejsze uśmierzanie bólu pooperacyjnego w porównaniu z pozajelitowym zastosowaniem opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych.

– Środki znieczulenia miejscowego podawane zewnątrzoponowo poprawiają oksygenację, zmniejszają częstość zakażeń i innych powikłań płucnych w porównaniu z opioidami podawanymi pozajelitowo (poziom wiarygodności I).

– Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym wpływa korzystnie na powrót czynności przewodu pokarmowego (poziom wiarygodności I).

– Znieczulenie zewnątrzoponowe nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nieszczelności zespolenia po operacjach jelit (poziom wiarygodności I).

– Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym zmniejsza konieczność zastosowania mechanicznej wentylacji u pacjentów z mnogimi złamaniami żeber (poziom wiarygodności I) i zmniejsza częstotliwość występowania zapalenia płuc (poziom wiarygodności II).

– Ryzyko trwałych uszkodzeń neurologicznych związane ze znieczuleniem zewnątrzoponowym jest niskie. Natychmiastowa dekompresja (w ciągu 8 h od pojawienia się objawów neurologicznych) zwiększa prawdopodobieństwo częściowego lub całkowitego powrotu funkcji (poziom wiarygodności IV).

– Emulsja tłuszczowa jest skuteczna w resuscytacji zapaści krążeniowej spowodowanej toksycznym działaniem środków znieczulenia miejscowego. Jednakże należy ją zastosować dopiero po wdrożeniu standardowych zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych i opanowaniu drgawek.

– Okołooperacyjne zastosowanie analgezji zewnątrzoponowej zmniejsza częstotliwość występowania ciężkiego bólu fantomowego.

Ciągła blokada nerwów obwodowych

Coraz powszechniej wprowadzane są techniki znieczuleń ciągłych okołonerwowych i dostawowych oraz ciągłej infiltracji rany operacyjnej. Roztwór leku miejscowo znieczulającego może być podawany w powtarzanych bolusach lub we wlewie ciągłym. Wlew ciągły może być realizowany przy użyciu przenośnej, elektronicznej pompy infuzyjnej lub pompy elastomerycznej z odpowiednimi ogranicznikami przepływu. W obydwu przypadkach są dostępne rozwiązania pozwalające pacjentowi samodzielnie sterować analgezją.

– Ciągła blokada nerwów obwodowych zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych w porównaniu z blokadą centralną, która może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak krwiak lub ropień nadtwardówkowy.

– Testy kliniczne wykazały, że po większych operacjach ortopedycznych na kończynach górnych i dolnych ciągłe blokady nerwów obwodowych są tak samo skuteczne jak ciągła blokada zewnątrz-oponowa. Natomiast obie te techniki są bardziej skuteczne niż dożylne podawanie opioidów.

– Regionalna analgezja powinna być również stosowana u pacjentów w ciężkim stanie w celu zmniejszenia ilości i dawek używanych leków sedatywnych i opioidów.

– W porównaniu do analgezji opioidowej, ciągła blokada nerwu (bez względu na lokalizację cewnika) powoduje skuteczniejszą analgezję pooperacyjną i prowadzi do redukcji zapotrzebowania na opioidy oraz ograniczenia, nudności, wymiotów i sedacji (poziom wiarygodności I).

– Ciągłe podawanie środków znieczulenia miejscowego do rany powoduje zmniejszenie bólu podczas spoczynku i aktywności, zapotrzebowania na opioidy, pooperacyjnych nudności i wymiotów oraz czasu hospitalizacji. Satysfakcja pacjenta jest większa oraz nie notuje się zwiększonego wskaźnika zakażenia rany (poziom wiarygodności I).

– Podanie dootrzewnowe środka znieczulającego miejscowo po laparoskopowej cholecystektomii zmniejsza nasilenie wczesnego bólu pooperacyjnego (poziom wiarygodności I).

POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE W ZALEŻNOŚCI OD ROZLEGŁOŚCI I STOPNIA URAZU TKANEK:

Uwagi

Kategoryzacja zabiegów wg stopnia nasilenia bólu dotyczy zabiegów wykonywanych w trybie planowym.

W przypadku zabiegów doraźnych, z nasilonymi zmianami zapalnymi, niedokrwiennymi itp. kategoria bólowa zwykle ulega zwiększeniu o 1 stopień, np. laparotomia w OZT to kategoria IV.

Zabiegi bariatryczne z dostępu klasycznego mieszczą się w zakresie chirurgii żołądka i jelita cienkiego.

I. Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek

Zabiegi chirurgiczne o natężeniu bólu w okresie pooperacyjnym wynoszącym <4 pkt. g NRS lub VAS, np:

– wycięcie zmian skórnych,

– wycięcie zmian tkanki podskórnej i tkanek miękkich,

– nacięcie ropni tkanek miękkich,

– wycięcie regionalnych węzłów chłonnych (szyjnych, pachowych, pachwinowych),

– operacje przepukliny pachwinowej, udowej, pępkowej,

– wymiana ekspandera na protezę – miejscowe wycięcie guza piersi, wycięcie kwadrantu piersi, mastopeksja, plastyka redukcyjna,

– operacje żylaków kończyn dolnych (zabiegi klasyczne i mininwazyjne).

Farmakoterapia – przed zabiegiem operacyjnym

Rozważyć zastosowanie w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem:

– metamizolu (1-2,5 g) dożylnie,

– paracetamolu (1 g dożylnie lub 1-2 g doodbytniczo),

– ketoprofenu (50-100 mg) lub deksketoprofenu (25-50 mg) we wlewie dożylnym.

Farmakoterapia – po zakończeniu zabiegu operacyjnego:

– metamizol (1-2,5 g, maks. 5 g/d) co 6-12 godz. dożylnie lub doustnie,

– lub paracetamol 1 g dożylnie lub doustnie co 6 godz. w połączeniu z zastosowaniem leku z grupy NLPZ we wlewie dożylnym lub doustnie.

U pacjenta po zabiegu operacyjnym zaklasyfikowanym do kategorii I, u którego wystąpi ból o nasileniu 4 lub powyżej 4 wg NRS, należy zastosować połączenie tramadolu z paracetamolem lub tramadol w kroplach (zastosowanie preparatu tramadolu w kroplach ułatwi dostosowanie dawkowania leku do potrzeb chorego).

W późniejszym okresie (I doba pooperacyjna) można zastosować leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych:

– metamizol – 500 mg,

– lub też paracetamolu (0,5-1 g, maks. 4 g/d) skojarzonego (lub nie) z jednym z następujących NLPZ:

• ketoprofen (50 mg) p.o. co 6-8 godz.

• deksketoprofen (25 mg) p.o. co 6-8 godz.

• diklofenak (50 mg) p.o. co 8 godz.

• ibuprofen (400 mg) p.o. co 8 godz.

• naproksen (250-500 mg) p.o. co 8 godz.

W przypadku niewystarczającej analgezji należy zastosować połączenie tramadolu z paracetamolem lub tramadol w kroplach.

W przypadku stosowania leków z grupy NLPZ należy pamiętać o konieczności zastosowania preparatu z grupy inhibitorów pompy protonowej (np. omeprazol 20 mg, a u pacjentów o podwyższonym ryzyku krwawienia z przewodu pokarmowego dawka powinna być zwiększona do 40 mg).

Analgezja miejscowa

Przed zabiegiem operacyjnym (w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem) ostrzyknięcie przewidywanej linii cięcia:

– lidokainą 1%, 10-20 ml,

– lub bupiwakainą 0,25%, 5-10 ml,

– lub ropiwakainą 0,5%, 5-10 ml.

Po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju:

– ponowne ostrzyknięcie rany,

– ciągły wlew LZM poprzez zaimplantowany do rany cewnik (z zastosowaniem strzykawki automatycznej lub pompy elastomerycznej),

– lub podanie dostawowe leku znieczulającego miejscowo – 5-10 ml 0,25% bupiwakainy i/lub opioidu: morfiny 1-2 mg lub fentanylu 20-25 μg.

W karcie wypisowej pacjenta powinna być zawarta informacja dla lekarza rodzinnego o potrzebie kontynuowania stosowanych na oddziale analgetyków, a przy wypisie pacjent powinien otrzymać receptę uwzględniającą leki przeciwbólowe.

II. Zabiegi operacyjne połączone z miernym urazem tkanek

Zabiegi operacyjne o natężeniu bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >4 pkt. wg NRS lub VAS, ale czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest zazwyczaj krótszy niż 3 dni, np.:

– operacja tarczycy,

– operacja uchyłku Zenkera,

– amputacja piersi (prosta, zmodyfikowana radykalna),

– założenie ekspandera pod mięsień piersiowy większy (I etap rekonstrukcji piersi),

– laparoskopia diagnostyczna lub zwiadowcza,

– wycięcie wyrostka robaczkowego (klasycznie, laparoskopowo),

– wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową,

– operacja przepuklin w bliznach pooperacyjnych i dużych przepuklin brzusznych (dostęp klasyczny, laparoskopowy),

– laparoskopowe zabiegi w obrębie rozworu przełykowego przepony,

– laparoskopowe zabiegi bariatryczne,

– tracheostomia,

– operacja żylaków lub szczeliny odbytu,

– embolektomia,

– zabiegi w technice TEM,

– amputacja palców, stopy, dłoni.

Farmakoterapia – przed zabiegiem operacyjnym

Rozważyć zastosowanie w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem:

– metamizolu (1-2,5 g) dożylnie,

– paracetamolu (1 g dożylnie lub 1-2 g doodbytniczo),

– ketoprofenu (50-100 mg),

– deksketoprofenu (25-50 mg) we wlewie dożylnym.

Farmakoterapia – po zakończeniu zabiegu operacyjnego:

– metamizol (1-2,5 g, maks. 5 g/d) co 6-12 godzin dożylnie,

– lub paracetamol 0,5-1 g dożylnie co 6 godz. w skojarzeniu (lub nie) z zastosowaniem:

• ketoprofenu (50-100 mg) we wlewie dożylnym co 12 godz.

• lub deksketoprofenu (25 mg) we wlewie dożylnym co 8 godz.

– lub doustny preparat tramadolu z paracetamolem.

Dodatkowo w razie bólu, na żądanie chorego – należy podawać małe dawki opioidów dożylnie metodą NCA (okres refrakcji – 10 min):

– tramadolu (10-20 mg),

– lub morfiny (1-2 mg),

– lub oksykodonu (0,03 mg/kg mc.),

– lub doustny preparat tramadolu z paracetamolem.

W 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym, można zastosować nieopioidowe leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych, np.:

– metamizol – 500 mg,

– lub też paracetamolu (0,5-1 g, maks. 4 g/d) skojarzonego (lub nie) z jednym z następujących NLPZ:

• ketoprofen (50 mg) p.o. co 6-8 godz.

• deksketoprofen (25 mg) p.o. co 6-8 godz.

• diklofenak (50 mg) p.o. co 8 godz.

• ibuprofen (400 mg) p.o. co 8 godz.

• naproksen (250-500 mg) p.o. co 8 godz.

– lub doustny preparat tramadolu z paracetamolem.

W przypadku stosowania leków z grupy NLPZ należy pamiętać o konieczności zastosowania preparatu z grupy inhibitorów pompy protonowej (np. omeprazol 20 mg, a u pacjentów o podwyższonym ryzyku krwawienia z przewodu pokarmowego dawka powinna być zwiększona do 40 mg).

Analgezja miejscowa

1. Przed zabiegiem operacyjnym (w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem) ostrzyknięcie przewidywanej linii cięcia:

– lidokainą 1%, 10-20 ml,

– lub bupiwakainą 0,25% 5-10 ml,

– lub ropiwakainą 0,5% 5-10 ml.

2. Po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju:

– ostrzyknięcie brzegów rany roztworem LZM,

– ciągły wlew LZM poprzez zaimplantowany do rany cewnik,

– blokada nerwów obwodowych,

– blokada splotów,

– przykręgowa,

– znieczulenie śródopłucnowe.

W karcie wypisowej pacjenta powinna być zawarta informacja dla lekarza rodzinnego o potrzebie kontynuowania stosowanych na oddziale analgetyków, a przy wypisie pacjent powinien otrzymać receptę uwzględniającą leki przeciwbólowe.

III. Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem tkanek

Zabiegi operacyjne o natężeniu bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >4 pkt. wg NRS lub VAS, jednakże czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest zazwyczaj dłuższy niż 3 dni:

– laparotomia zwiadowcza, uwolnienie zrostów,

– operacje żołądka,

– operacje jelita cienkiego,

– operacje jelita grubego (klasyczne i laparoskopowe),

– operacje trzustki,

– operacje wątroby,

– operacje dróg żółciowych (poza laparoskopowym wycięciem pęcherzyka żółciowego),

– wycięcie śledziony, nerki, nadnerczy,

– rekonstrukcje piersi płatami uszypułowanymi,

– fasciotomia,

– amputacja goleni, uda, ramienia.

Przy braku przeciwwskazań należy przyjąć zasadę standardowego stosowania analgezji multimodalnej.

Farmakoterapia – przed zabiegiem operacyjnym

Rozważyć zastosowanie w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem:

– metamizolu (1-2,5 g) dożylnie,

– paracetamolu (1 g dożylnie lub 1-2 g doodbytniczo), ketoprofenu (50-100 mg) lub deksketoprofenu (25-50 mg) we wlewie dożylnym.

Farmakoterapia – po zakończeniu zabiegu operacyjnego:

– ciągły dożylny wlew opioidu (np. morfina, oksykodon) – w dawce ustalonej metodą miareczkowania,

– lub przy dostępności odpowiedniego sprzętu można zastosować PCA z użyciem opioidów.

Dożylny wlew lub frakcjonowanie podawanie opioidów powinno być skojarzone z zastosowaniem NLPZ (I poziom wiarygodności wg EBM):

– metamizol (1-2,5 g, maks. 5 g/d) co 6-12 godzin dożylnie,

– lub paracetamol 0,5-1 g dożylnie co 6 godz. w skojarzeniu (lub nie) z zastosowaniem:

• ketoprofenu (50-100 mg) we wlewie dożylnym co 12 godz.

• lub deksketoprofenu (25 mg) we wlewie dożylnym co 8 godz.

W przypadku stosowania leków z grupy NLPZ należy pamiętać o konieczności zastosowania preparatu z grupy inhibitorów pompy protonowej (np. omeprazol 20 mg, a u pacjentów o podwyższonym ryzyku krwawienia z przewodu pokarmowego dawka powinna być zwiększona do 40 mg).

Należy pamiętać o konieczności uśmierzania tzw. bólów przebijających, poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidów:

– morfiny 1-2 mg i.v., można powtórzyć po 10-15 minutach,

– oksykodonu 1-2 mg i.v., można powtórzyć po 15 minutach,

– lub doustny preparat tramadolu z paracetamolem.

Analgezja miejscowa

W większości przypadków analgezja regionalna jest kontynuacją znieczulenia operacyjnego. Najczęściej polecaną metodą, ze względu na możliwość zastosowania w różnych dziedzinach chirurgii i skuteczność działania przeciwbólowego, jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z zastosowaniem leków znieczulenia miejscowego w połączeniu z opioidami.

Z uwagi na długotrwałość utrzymywania się dolegliwości bólowych należy utrzymać cewnik zewnątrzoponowy do pełnego uruchomienia chorego, przy czym w oparciu o ocenę natężenia bólu należy odpowiednio modyfikować zarówno całkowitą dawkę opiodów, jak i stężenie środków znieczulenia miejscowego. Należy pamiętać, że ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe jest skuteczną metodą analgezji u 90% chorych w tej grupie. Alternatywą znieczulenia zewnątrzoponowego po niektórych zabiegach operacyjnych mogą być:

– ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe,

– blokada przykręgowa,

– znieczulenie śródopłucnowe,

– blokady splotów nerwowych.

W karcie wypisowej pacjenta powinna być zwarta informacja dla lekarza rodzinnego o potrzebie kontynuowania stosowanych na oddziale analgetyków, a przy wypisie pacjent powinien otrzymać receptę uwzględniającą leki przeciwbólowe.

IV. Zabiegi operacyjne połączone z rozległym urazem tkanek

Operacje dotyczące jednoczasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >6 pkt. wg VAS lub NRS, a czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 7 dni, np.:

– wycięcie przełyku przez torakolaparotomię,

– operacje rekonstrukcyjne w urazach wielonarządowych z otwarciem 2 jam ciała.

Standard postępowania analgetycznego zasadniczo nie odbiega od standardu określanego dla pacjentów po zabiegach operacyjnych połączonych ze znacznym urazem tkanek.

Przy braku przeciwwskazań należy przyjąć zasadę standardowego stosowania analgezji multimodalnej.

Farmakoterapia – przed zabiegiem operacyjnym

Rozważyć zastosowanie w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem:

– metamizolu (1-2,5 g) dożylnie,

– paracetamolu (1 g dożylnie lub 1-2 g doodbytniczo),

– ketoprofenu (50-100 mg) lub deksketoprofenu (25-50 mg) we wlewie dożylnym.

Farmakoterapia – po zakończeniu zabiegu operacyjnego:

– ciągły dożylny wlew opioidu (np. morfina, oksykodon) – w dawce ustalonej metodą miareczkowania,

– lub przy dostępności odpowiedniego sprzętu można zastosować PCA z użyciem opioidów.

Dożylny wlew lub frakcjonowanie podawanie opioidów powinno być skojarzone z zastosowaniem NLPZ (I poziom wiarygodności wg EBM):

– metamizol (1-2,5 g, maks. 5 g/d) co 6-12 godzin dożylnie,

– lub paracetamol 0,5-1 g dożylnie co 6 godz. w skojarzeniu (lub nie) z zastosowaniem:

• ketoprofenu (50-100 mg) we wlewie dożylnym co 12 godz.

Z uwagi na długotrwałość utrzymywania się dolegliwości bólowych należy utrzymać cewnik zewnątrzoponowy do pełnego uruchomienia chorego, przy czym w oparciu o ocenę natężenia bólu należy odpowiednio modyfikować zarówno całkowitą dawkę opiodów, jak i stężenie środków znieczulenia miejscowego. Należy pamiętać, że ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe jest skuteczną metodą analgezji u 90% chorych w tej grupie. Alternatywą znieczulenia zewnątrzoponowego po niektórych zabiegach operacyjnych mogą być:

– ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe,

– blokada przykręgowa,

– znieczulenie śródopłucnowe,

– blokady splotów nerwowych.