Postępowanie u chorych na nowotwory ze współistniejącymi zaburzeniami krzepnięcia

jelita grubego, żołądka, nerek, gruczołu krokowego, jajnika oraz układu krwiotwórczego. Dodatkowo prawdopodobieństwo rozwoju ŻChZZ zwiększa się jako następstwo stosowania chemioterapii, hormonoterapii i/lub inhibitorów angiogenezy ^{1, 2, 3} . Chorzy na nowotwory złośliwe stanowią około 18% wszystkich pacjentów, u których stwierdza się ŻChZZ ⁴ .

Objawy zakrzepicy żylnej mogą wyprzedzać rozpoznanie nowotworu złośliwego. U 10-20% osób po kilku lub nawet kilkudziesięciu miesiącach od zdiagnozowania ZŻG rozpoznawany jest nowotwór, tzw. carcinoma occultum ² . U chorych na nowotwór 3-krotnie częściej stwierdza się nawrotową ZŻG oraz powikłania krwotoczne w trakcie leczenia ZŻG niż u pacjentów bez rozpoznania nowotworu. U osób z rozpoznaną chorobą nowotworową 8-krotnie częściej dochodzi do zgonu w wyniku powikłań ŻChZZ w porównaniu z pacjentami wolnymi od nowotworu.

Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych zależy m.in. od lokalizacji nowotworu. Najczęściej ich występowanie obserwuje się u pacjentów z gruczolakorakami przewodu pokarmowego (szczególnie produkującymi śluz, np. w raku żołądka), glejakami mózgu, rakami płuca, trzustki, jajnika, jelita grubego oraz pęcherzyka żółciowego ^{2, 3} . Określenie „phlegmasia alba dolens”, łączące występowanie ŻChZZ z rakiem przewodu pokarmowego, znane jest już od blisko 150 lat.

Chociaż rozwój ŻChZZ u pacjentów z rozpoznanym nowotworem złośliwym wiąże się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością, to jednak nie udowodniono bezpośredniego związku przyczynowo-skutkowego między ZŻG a śmiertelnością. Wydaje się, że choroba zakrzepowo-zatorowa jest raczej groźnym zwiastunem (markerem) choroby nowotworowej, a nie niezależnym czynnikiem ryzyka wczesnej śmiertelności ³ .

Aktualny stan wiedzy pozwala na stwierdzenie, że rozwój nowotworów złośliwych oraz zaburzenia krzepnięcia krwi są ze sobą ściśle powiązane ^{1, 2, 3} . U zdecydowanej większości pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową obserwuje się stan nadkrzepliwości o różnym nasileniu i tylko wyjątkowo przybiera on postać zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation). Do aktywacji krzepnięcia krwi u chorych na nowotwór dochodzi głównie w wyniku działania prokoagulantów oraz cytokin wytwarzanych i uwalnianych przez komórki nowotworowe. Najważniejszym z prokoagulantów związanych z komórkami nowotworowymi jest czynnik tkankowy (TF – tissue factor), którego obecność stwierdza się w przypadkach występowania glejaków mózgu, raków trzustki, żołądka, płuca, jelita grubego czy piersi i czerniaka.

Za aktywność prozakrzepową u chorych na nowotwory odpowiada wiele czynników związanych z zastojem żylnym, uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego i ze zmianami w składzie krwi, czyli ze wszystkimi składowymi tzw. triady Virchowa (ryc. 1).

Rycina 1. Patomechanizmy zakrzepicy żylnej w chorobie nowotworowej

Niektóre nowotwory złośliwe, m.in. z racji swojej lokalizacji i bezpośredniego nacisku wywieranego na duże naczynia żylne, zwiększają miejscowe ryzyko zakrzepicy żylnej. Przykładowo rak nerki zajmuje żyłę główną dolną w różnym zakresie u 5-9% chorych na ten nowotwór, a rak wątrobowokomórkowy może uciskać od zewnątrz albo naciekać bezpośrednio żyły wątrobowe ^{1, 3} . Duże guzy śródpiersia lub okolicy pachy mogą uciskać żyły spływu krwi z kończyn górnych i w ten sposób przyczyniać się do zwiększonego ryzyka zakrzepicy żylnej w kończynach górnych. Z kolei duże guzy jamy brzusznej/miednicy małej zwykle wywierają istotny miejscowy nacisk na żyłę główną dolną i/lub żyły biodrowe, co sprzyja rozwojowi ZŻG kończyn dolnych.

Co prawda ogólne ryzyko ŻChZZ jest bardziej podwyższone u chorych leczonych w warunkach szpitalnych, jednak zdecydowana większość przypadków ZŻG ujawnia się u pacjentów leczonych ambulatoryjnie (80%) ³ .

Terapia za pomocą antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists) po wstępnym okresie leczenia heparyną jest od dawna ugruntowanym sposobem postępowania w ŻChZZ. Jednak terapia ŻChZZ u chorych na nowotwór złośliwy jest w sposób szczególny utrudniona, ponieważ u pacjentów tych przyjmujących VKA prawdopodobieństwo nawrotu ZŻG jest prawie 3 razy większe i są oni blisko 6-krotnie bardziej narażeni na ryzyko powikłań krwotocznych w porównaniu z chorymi wolnymi od nowotworu ⁴ . Możliwe interakcje lekowe między VKA a preparatami przeciwnowotworowymi, wymioty, małopłytkowość i niewydolność nerek, a więc częste zaburzenia współwystępujące z chorobą nowotworową i jej leczeniem, dodatkowo komplikują leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów z rozpoznaniem nowotworu.

Taktyka postępowania w zakresie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwór

Pacjenci leczeni zachowawczo w warunkach szpitalnych ^{1, 2, 5}

Pacjenci hospitalizowani, u których stwierdza się aktywną chorobę nowotworową i którzy aktualnie są leczeni z powodu zaostrzenia choroby internistycznej (w tym współistniejącego ogniskowego albo uogólnionego zakażenia) i/lub wykazują bardzo ograniczoną aktywność ruchową bądź są w starszym wieku, powinni otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową z wykorzystaniem heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz), heparyny niefrakcjonowanej (HNF) w małej dawce lub fondaparynuksu (FPx), pod warunkiem że aktualnie nie krwawią i nie mają przeciwwskazań do otrzymywania wymienionych preparatów (tab. 1).

Tabela 1. Ocena ryzyka ŻChZZ u chorych na nowotwór złośliwy leczonych zachowawczo w warunkach szpitalnych – skala padewska⁶

Niekwestionowaną zaletą HDCz jest możliwość jej podawania raz dziennie, lek ten ma też lepszy profil farmakokinetyczny niż HNF oraz wiąże się z mniejszym ryzykiem spowodowania małopłytkowości poheparynowej ² .

Chorzy na nowotwór leczeni w warunkach szpitalnych, u których nie stwierdza się dodatkowych czynników ryzyka ŻChZZ, mogą otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową, pod warunkiem że aktywnie nie krwawią i nie mają innych przeciwwskazań.

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów w dobrym stanie ogólnym hospitalizowanych w celu wykonania drobnego zabiegu (np. w związku z diagnostyką choroby nowotworowej albo założeniem wkłucia centralnego) lub podania krótkotrwałej dożylnej chemioterapii.

Istotny problem pojawia się w przypadku osób z czynną chorobą nowotworową i aktywnym krwawieniem albo z dużym ryzykiem krwawienia (tab. 2). Przyjmuje się, że masywne krwawienie to takie, które powoduje bezpośrednie zagrożenie życia i/lub jest objawowym krwawieniem z miejsca operowanego (z tego powodu konieczna jest reoperacja), i/lub powoduje zmniejszenie stężenia hemoglobiny o ≥2 g/dl bądź wiąże się z koniecznością przetoczenia co najmniej 2 j. koncentratu krwinek czerwonych ⁷ . Pacjenci z dużym ryzykiem powikłań krwotocznych to przede wszystkim chorzy aktywnie krwawiący, u których z tego powodu istnieją wskazania do doraźnego leczenia operacyjnego (takie jak np. krwotok do przewodu pokarmowego, ciężki uraz, pęknięty tętniak aorty), a także chorzy, u których doszło do krwotoku wewnątrzczaszkowego albo ciężkich zaburzeń krzepnięcia w przebiegu chorób wątroby bądź trombocytopenii.

Tabela 2. Najważniejsze czynniki ryzyka krwawienia

Krwawienie z nosa i krwawienia miesiączkowe nie są przeciwwskazaniami do profilaktyki przeciwzakrzepowej ⁷ .

Współwystępowanie kilku czynników ryzyka wpływa bezpośrednio na zwiększenie ryzyka krwawienia. Musimy wobec tego brać je pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o włączeniu profilaktyki ŻChZZ. Należy ponadto pamiętać, że wprawdzie u chorych aktywnie krwawiących albo wykazujących duże ryzyko krwawienia nie należy stosować profilaktyki przeciwzakrzepowej, ale nie można przy tym zapominać, że czynniki ryzyka krwawienia są również czynnikami ryzyka ŻChZZ. Niestety ocena bilansu tych zagrożeń jest trudna i nieobiektywna ² .

Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na nowotwory oraz ze współistniejącą małopłytkowością

U pacjentów z aktywną chorobą nowotworową hospitalizowanych z powodu ostrej choroby internistycznej lub choroby niewymagającej leczenia chirurgicznego zaleca się profilaktykę ŻChZZ w standardowych dawkach, jeżeli liczba płytek krwi wynosi ≥50 000/μl i jednocześnie nie występują objawy skazy krwotocznej oraz nie stwierdza się dodatkowych zaburzeń hemostazy.

W sytuacji gdy liczba płytek krwi wynosi 25 000-50 000/μl i jednocześnie nie obserwuje się objawów skazy krwotocznej, decyzja o zastosowaniu standardowych dawek leków przeciwzakrzepowych czy też o zmniejszeniu dawki (np. dzienna dawka enoksaparyny 2 × 0,5 mg/kg zamiast 2 × 1 mg/kg) bądź w ogóle o zaniechaniu profilaktyki powinna wynikać z indywidualnej oceny potencjalnych korzyści i ryzyka (ryc. 2).

Rycina 2. Algorytm postępowania z chorymi na nowotwór złośliwy ze współwystępującą małopłytkowością w zakresie leczenia ŻChZZ^*8

Jeśli liczba płytek krwi wynosi <25 000/μl, sugeruje się, aby nie włączać profilaktyki przeciwzakrzepowej. U tych pacjentów należy rozważyć możliwość zastosowania profilaktyki mechanicznej, czyli kompresjoterapii.

U chorych, u których małopłytkowości >25 000/μl towarzyszy aktywna skaza krwotoczna i/lub współistnieją istotne zaburzenia hemostazy, odradza się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej. U tych pacjentów należy rozważyć możliwość kompresjoterapii.

Powyższe zalecenia odnoszą się także do chorych leczonych w trybie ambulatoryjnym.

Pacjenci leczeni zachowawczo w warunkach ambulatoryjnych

U osób z rozpoznaną chorobą nowotworową leczonych w trybie ambulatoryjnym, u których planowane jest włączenie chemioterapii, nie powinno się stosować rutynowo profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jednak u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka (≥2 pkt w skali Khorany) przed rozpoczęciem chemioterapii należy rozważyć podawanie apiksabanu, rywaroksabanu albo HDCz, biorąc jednocześnie pod uwagę czynniki ryzyka krwawienia oraz możliwe inter­akcje lekowe (tab. 3). Skala Khorany, za pomocą której ocenia się ryzyko wystąpienia ŻChZZ u chorych poddawanych chemioterapii w trybie ambulatoryjnym, nie uwzględnia złego stanu ogólnego pacjenta i części nowotworów, w których przebiegu stwierdzono duże prawdopodobieństwo ŻChZZ, takich jak nowotwory złośliwe mózgu.

Tabela 3. Ocena ryzyka ŻChZZ u chorych na nowotwór złośliwy, u których planowana jest chemioterapia w trybie ambulatoryjnym – skala Khorany^1,9

Chorzy z rozpoznaniem szpiczaka leczeni talidomidem bądź lenalidomidem i/lub przyjmujący steroidy powinni otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową na bazie kwasu acetylosalicylowego (100 mg/24 h) lub HDCz, jeśli należą do grupy małego ryzyka ŻChZZ, albo na bazie HDCz, jeśli znajdują się w grupie o podwyższonym ryzyku wystąpienia zakrzepicy ^{1, 9} .

Pacjenci leczeni chirurgicznie

Przeprowadzenie rozległych zabiegów cytoredukcyjnych wiąże się z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Przyjmuje się, że leczenie chirurgiczne zwiększa to prawdopodobieństwo 3-5-krotnie u chorych operowanych z powodu nowotworu złośliwego w porównaniu z ryzykiem u pacjentów leczonych chirurgicznie z innych przyczyn. Ryzyko tych powikłań zależy m.in. od umiejscowienia nowotworu (tab. 4).

Tabela 4. Ryzyko wystąpienia ŻChZZ u chorych operowanych z powodu nowotworu złośliwego w zależności od jego lokalizacji²

Pierwotna profilaktyka przeciwzakrzepowa jest zalecana zatem u wszystkich chorych na nowotwory, którzy są poddawani leczeniu chirurgicznemu albo hospitalizowani z powodów chirurgicznych lub internistycznych. Dotyczy to w szczególności osób w zaawansowanym wieku, u których dodatkowo stwierdza się takie czynniki ryzyka ŻChZZ, jak: otyłość, przebyta w przeszłości ŻChZZ, długotrwałe unieruchomienie, stosowanie inhibitorów angiogenezy (np. talidomidu, lenalidomidu, bewacyzumabu) ^{1, 2, 5} . Analizy ryzyka należy dokonać przed operacją, np. za pomocą zmodyfikowanej skali Capriniego, a chory powinien zostać zaliczony do jednej z kategorii ryzyka i zgodnie z nią otrzymać właściwą profilaktykę przeciwzakrzepową (tab. 5; sam fakt chorowania na nowotwór złośliwy to 2 pkt w tej skali).

Tabela 5. Ocena ryzyka ŻChZZ u chorych przygotowywanych do operacji ogólnochirurgicznych (w tym w zakresie narządów jamy brzusznej oraz miednicy), bariatrycznych, naczyniowych, plastycznych i w zakresie chirurgii rekonstrukcyjnej – zmodyfikowana skala Capriniego

Ryzyko ŻChZZ u tych pacjentów zależy głównie od samej operacji, ale nie bez znaczenia są też inne czynniki, specyficzne dla danego chorego (np. zaawansowany wiek, otyłość, wrodzona trombofilia, stężenie albumin w surowicy <3 g/dl, liczba płytek krwi >400 000/μl). Wśród najważniejszych czynników prozakrzepowych zależnych od operacji należy wymienić: zakres planowanego zabiegu, czas jego trwania, ułożenie chorego w czasie operacji, rodzaj znieczulenia, a także możliwości uruchomienia pacjenta w okresie pooperacyjnym. Największe ryzyko wiąże się z tzw. dużymi operacjami. Przyjmuje się, że są to zabiegi, które trwają nie krócej niż 45 min, obejmują klatkę piersiową i/lub jamę brzuszną (w tym operacje z powodu guzów złośliwych, ciężkich urazów uogólnionych lub oparzeń), przedłużają się powyżej 2 h, wykonywane są raczej w trybie nagłym niż planowym, powodują unieruchomienie chorego przez co najmniej 4 dni. Mniejszym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ obarczone są mniejsze zabiegi, najczęściej przeprowadzane w ramach bardzo krótkiej hospitalizacji, np. operacje plastyki przepukliny pachwinowej, tarczycy, trombendarterektomii tętnicy szyjnej ^{5, 7} .

Zaleca się rozpoczęcie podawania HNF lub HDCz jeszcze przed operacją, jeśli nie ma przeciwwskazań do ich stosowania z powodu aktywnego krwawienia lub dużego ryzyka krwawienia, albo w najkrótszym możliwym czasie po zabiegu (tab. 6). Zgodnie z wytycznymi do profilaktyki farmakologicznej powinna zostać dołączona kompresjoterapia. Natomiast profilaktykę mechaniczną jako samodzielną metodę zapobiegania ŻChZZ u chorych leczonych chirurgicznie zaleca się tylko w tych sytuacjach, kiedy stosowanie heparyny jest przeciwwskazane. Ważne jest to, że chorzy na nowotwory tolerują znacznie większe dawki HDCz bez występowania istotnych powikłań krwotocznych niż pacjenci operowani z innych wskazań niż nowotwór.

Tabela 6. Dawkowanie preparatów przeciwkrzepliwych w okołooperacyjnej profilaktyce^a ZŻG u chorych na nowotwór, którzy zostali zakwalifikowani do leczenia chirurgicznego¹

Zasadniczo u osób poddawanych zabiegom ogólnochirurgicznym, operacjom w zakresie jamy brzusznej i/lub miednicy małej, operacjom bariatrycznym, naczyniowym czy torakochirurgicznym ryzyko powikłań krwotocznych spowodowane stosowaniem profilaktyki przeciwzakrzepowej jest relatywnie małe i zwykle wynosi <2% ⁷ .

Farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa po dużych operacjach chirurgicznych z powodów nowotworowych powinna być kontynuowana przez 7-10 dni ^{1, 5} . Zaleca się jej przedłużenie do miesiąca po zabiegu za pomocą HDCz u chorych po dużych operacjach otwartych i laparoskopowych w zakresie jamy brzusznej i/lub miednicy małej, jeśli ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. długotrwałe unieruchomienie, otyłość, ŻChZZ w wywiadzie) jest u nich duże ^{1, 2, 4, 5} . U pacjentów z małym ryzykiem decyzję o przedłużeniu profilaktyki podejmuje się każdorazowo po indywidualnej ocenie klinicznej danego pacjenta.

Należy pamiętać, że ryzyko ŻChZZ u osób operowanych z powodu nowotworu nie mija z chwilą wykonania zabiegu lub w okresie bezpośrednio po nim. Zawsze należy brać pod uwagę potencjalne ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych związane z powikłaniami chirurgicznymi – głównie septycznymi, takimi jak ropnie wewnątrzotrzewnowe czy zakażenie miejsca operowanego.

W prospektywnych badaniach obserwacyjnych wykazano, że chociaż ryzyko ZŻG w okresie pooperacyjnym po zabiegach ogólnochirurgicznych jest relatywnie małe i wynosi 1-4%, to 30-40% tych powikłań występuje >21 doby po operacji, a 46% zgonów pooperacyjnych wiąże się z ŻChZZ, zwłaszcza z ZP ^{2, 5, 10} .

Każdy chory na nowotwór złośliwy wymaga oceny ryzyka pod kątem ŻChZZ w chwili rozpoznania nowotworu, na początku leczenia, a także okresowo w późniejszym czasie, ponieważ ryzyko to może podlegać dużym zmianom w trakcie terapii.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na nowotwory oraz ze współistniejącą niewydolnością nerek

W przewlekłej chorobie nerek wraz ze spadkiem wartości szacunkowego współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) zmienia się nie tylko farmakokinetyka leków przeciwzakrzepowych wydalanych przez nerki (takich jak: HDCz, FPx, bezpośrednie doustne antykoagulanty [DOAC – direct oral anticoagulants]), lecz także ich stopień wiązania z białkami osocza oraz objętość dystrybucji. Ryzyko powikłań krwotocznych u pacjentów z niewydolnością nerek przy stosowaniu tych leków jest zwiększone głównie z dwóch powodów: obniżonego klirensu oraz przedłużonego działania preparatów. Należy bezwzględnie pamiętać także o innych czynnikach, które zwiększają ryzyko powikłań krwotocznych, takich jak: zaawansowany wiek, otyłość, jednoczesne przyjmowanie leków przeciwpłytkowych. Ponieważ brakuje randomizowanych, prospektywnych badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatów przeciwzakrzepowych w grupie chorych na nowotwór i niewydolność nerek, to w każdym przypadku należy ocenić indywidualnie zarówno korzyści, jak i potencjalne ryzyko krwawień podczas leczenia przeciwzakrzepowego ^{1, 2, 3} .

U pacjentów, u których współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) wynosi <30 ml/min, zaleca się stosowanie HNF w podskórnej dawce 5000 j.m. co 8 h (alternatywą jest HDCz, ale stosowana w dawce zmniejszonej o połowę, ponieważ czas półtrwania HDCz w niewydolności nerek wydłuża się podobnie jak w przypadku FPx). W razie konieczności długotrwałej terapii HDCz, w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia przy ustalaniu dawki pomocne może być ocenianie aktywności anty-Xa w surowicy z próbki krwi pobranej 4 h po wstrzyknięciu HDCz (wartość docelowa aktywności anty-Xa nie powinna przekraczać 0,5 j.m./ml).

Chorym, którzy wymagają profilaktyki przeciwzakrzepowej, ale jednocześnie są obciążeni dużym ryzykiem krwawienia, zaleca się kompresjoterapię ^{1, 2, 3} .

Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na nowotwory z założonym wkłuciem centralnym

Objawową klinicznie zakrzepicę żyły podobojczykowej stwierdza się u około 5% pacjentów z wkłuciem centralnym, ale znacznie częściej, bo u 14-18%, występuje jej postać bezobjawowa ^{1, 2, 7, 11} . Mimo to nie zaleca się rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych na nowotwory, u których zastosowano centralne dostępy naczyniowe. Nie udowodniono bowiem skuteczności HDCz ani VKA w zapobieganiu zakrzepicy u tych pacjentów.

Profilaktykę przeciwzakrzepową należy rozważyć indywidualnie u chorych z grupy dużego ryzyka wystąpienia ŻChZZ.

U osób leczonych z powodu choroby nowotworowej, u których wystąpiła zakrzepica żył kończyny górnej, zwłaszcza w kierunku dosercowym (tzn. żyły podobojczykowej i/lub ramienno-głowowej), a zdarzenie to miało ścisły związek z obecnością wkłucia centralnego usuniętego krótko po rozpoznaniu zakrzepicy, leczenie przeciwzakrzepowe za pomocą HDCz lub FPx należy rozpocząć niezwłocznie i kontynuować przez co najmniej 3 miesiące. W sytuacji gdy wkłucie centralne nie zostanie usunięte, HDCz lub FPx należy podawać przez cały okres utrzymywania cewnika w żyle ² .

Ogólne zasady leczenia zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z rozpoznaniem choroby nowotworowej

Podstawowe zasady leczenia ZŻG u chorych na nowotwór są takie same jak u pacjentów nienowotworowych i obejmują podawanie preparatów przeciwzakrzepowych. Jednak w porównaniu z populacją ogólną terapia ŻChZZ u osób z rozpoznaną chorobą nowotworową obarczona jest wyraźnie większym ryzykiem zarówno nawrotu ZŻG, jak i powikłań krwotocznych spowodowanych stosowaniem preparatów przeciwzakrzepowych ³ . Zasadniczo większość przyczyn nawrotu ZŻG u chorych na nowotwór i u pacjentów wolnych od nowotworu jest taka sama – tzn. sprowadza się do zbyt małego stężenia leków przeciwzakrzepowych (najczęściej doustnych). Powodami tego mogą być: zaburzenia wchłaniania, odstawienie leku, interakcje z innymi lekami, nieprawidłowe dawkowanie, nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta (nieregularne przyjmowanie leku).

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami leczenie ZŻG za pomocą HDCz w pełnej dawce terapeutycznej u osób z aktywną chorobą nowotworową nie powinno trwać krócej niż 3-6 miesięcy (ryc. 3) ⁴ .

Dawkowanie preparatów przeciwzakrzepowych w terapii ZŻG potwierdzonej w obiektywnych badaniach u chorych na nowotwór przedstawiono w tabeli 7 ¹ . Przeciwwskazania do leczenia tymi preparatami zostały wymienione w tabeli 8.

Tabela 8. Przeciwwskazania do leczenia antykoagulantami u chorych na nowotwór złośliwy

U osób, u których nastąpiła pełna remisja choroby nowotworowej, odstawienie HDCz jest bezpieczne po upływie 6 miesięcy stosowania. Natomiast u pacjentów z nadal aktywną chorobą nowotworową (np. w przypadku obecności przerzutów i/lub kontynuacji leczenia przeciwnowotworowego) po upływie 6 miesięcy należy w zależności od preferencji chorego kontynuować podawanie HDCz w dawce profilaktycznej lub włączyć DOAC (ryc. 3). Wiąże się to przede wszystkim z tym, że ryzyko nawrotowej ZŻG jest nadal relatywnie duże u pacjentów z wciąż aktywną chorobą nowotworową ¹ . U osób, u których liczba płytek krwi wynosi <50 000/μl lub u których rozpoznano nowotwór mózgu, decyzje zarówno o zastosowaniu leczenia przeciwzakrzepowego, jak i o dawce preparatu powinny być podejmowane indywidualnie u każdego chorego.

W większości zaleceń dotyczących przedłużonego stosowania leków przeciwzakrzepowych powyżej 6 miesiąca wskazano na konieczność indywidualnej oceny: stanu klinicznego, ryzyka nawrotowej zakrzepicy oraz powikłań krwotocznych, a także kosztów leczenia, jakości życia, spodziewanego przeżycia chorego oraz jego preferencji.

Taktyka postępowania w przypadku przedawkowania doustnych preparatów VKA

Zasady postępowania z chorymi, u których doszło do przedawkowania VKA (uwzględniono współwystępowanie objawów skazy krwotocznej), zostały przedstawione na rycinie 4 ¹² .

Rycina 4. Algorytm postępowania w przypadku przedawkowania doustnego preparatu będącego antagonistą witaminy K i/lub wystąpienia powikłań krwotocznych z tym związanych¹²

Taktyka postępowania w przypadku konieczności wykonania operacji u chorego przyjmującego doustne leki przeciwzakrzepowe

Rosnąca w szybkim tempie liczba osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych oraz powszechność stosowania preparatów przeciwzakrzepowych w profilaktyce i leczeniu ŻChZZ u tych chorych sprawiają, że chirurg bardzo często staje w obliczu konieczności podjęcia szybkiej decyzji terapeutycznej wobec pacjenta wymagającego operacji. Właściwa ocena przewidywanego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz ryzyka związanego z krwawieniem podczas określonej operacji mają kluczowe znaczenie przy podejmowaniu odpowiednich decyzji terapeutycznych. W grupie małego ryzyka zakrzepowo-zatorowego zagrożenie wynikające z czasowego odstawienia VKA jest zwykle mniejsze od ryzyka krwawienia śródoperacyjnego związanego z działaniem VKA albo ryzyka, jakie stwarza stosowanie HDCz w okresie okołooperacyjnym ¹² . Autorzy polskich wytycznych pozwalają na 2-3-dniowy okres odstawienia VKA (np. acenokumarolu), a terapię pomostową wykorzystującą HDCz zalecają tylko u chorych obciążonych średnim i dużym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ (ryc. 5). W przypadku gdy operacja powinna zostać wykonana w trybie doraźnym, należy podjąć próbę natychmiastowej normalizacji hemostazy, co zwykle udaje się za pomocą powolnego wlewu dożylnego witaminy K (3 mg i.v. przez 15-30 min).

Rycina 5. Algorytm postępowania w przypadku konieczności wykonania operacji u chorego otrzymującego VKA¹²

Na rycinie 6 przedstawiono propozycję postępowania w sytuacji, gdy chory przyjmuje doustne leki przeciwzakrzepowe z grupy DOAC.

Rycina 6. Algorytm postępowania w przypadku konieczności przeprowadzenia pilnej operacji u chorego otrzymującego doustny bezpośredni inhibitor czynnika IIa lub czynnika Xa (DOAC)¹¹

Podsumowanie

W świetle najnowszej wiedzy dotyczącej ŻChZZ mimo znaczącego postępu w różnych dziedzinach medycyny (m.in. farmakologii, diagnostyce) decyzje terapeutyczne klinicystów nadal sprowadzają się do balansowania między ryzykiem nawrotu zakrzepicy a ryzykiem krwawienia u chorego podczas stosowania leków przeciwzakrzepowych. Potrzebne są zatem nowe narzędzia, które mogłyby jeszcze bardziej zoptymalizować leczenie i uczynić je znacznie bezpieczniejszym. Wzbogacenie armamentarium leków przeciwzakrzepowych o DOAC, które są doustnymi bezpośrednimi inhibitorami trombiny bądź aktywnego czynnika X, po części spełnia wspomniane oczekiwania. Niestety brakuje wyników wieloośrodkowych, prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonych wśród chorych na nowotwory złośliwe. Obecne zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową często wynikają z ekstrapolacji silnych zaleceń ustanowionych wobec chorych wolnych od nowotworu albo z rekomendacji przyjętych dla ogólnej populacji bądź sprowadzają się do konieczności podjęcia indywidualnej decyzji wobec konkretnego pacjenta i konkretnej sytuacji klinicznej.