Postępowanie chirurgiczne w przypadku urazu dróg żółciowych

patologia i niebezpieczny chirurg. Jeżeli czynniki te występują łącznie, istotnie wzrasta ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych. Trzeba również podkreślić, że nawet świetnemu chirurgowi o godz. 3 nad ranem, po kilkunastu godzinach ciężkiego dyżuru, może to się przydarzyć i może on niezasłużenie zyskać przydomek „niebezpieczny”.

W ciągu ostatnich lat częstość śródoperacyjnych urazów dróg żółciowych pozostaje na podobnym poziomie – w przypadku cholecystektomii wykonywanej na otwarto wynosi 0,1-0,2%, a w przypadku operacji laparoskopowej 0,2-1,5% ^{1, 2, 3, 4} .

Co ciekawe, według ostatnio opublikowanej metaanalizy obejmującej 14 badań i 2406 chorych dotyczącej pozwów sądowych składanych przez pacjentów, u których doszło do urazu dróg żółciowych, lub ich rodziny najczęściej zgłaszaną skargą zakończoną niekorzystnym dla chirurga werdyktem sądu było niewłaściwe postępowanie pooperacyjne po urazie dróg żółciowych (średnio aż 69,3%), a dopiero potem zarzuty dotyczące niewłaściwej kwalifikacji do operacji i błędów podczas pierwotnego zabiegu (odpowiednio 39,7% i 21,39%) ⁵ .

Pokazuje to, jak ważne jest odpowiednie postępowanie pooperacyjne w przypadku podejrzenia urazu dróg żółciowych, przede wszystkim dla bezpieczeństwa chorego, ale również dla operującego go chirurga.

Klasyfikacja uszkodzeń dróg żółciowych

Klasyczna klasyfikacja uszkodzeń dróg żółciowych stworzona przez Bismutha to 5-punktowa skala obejmująca urazy powstałe w przebiegu otwartej cholecystektomii. We wprowadzonej później klasyfikacji Strasberga uwzględniono najczęstsze uszkodzenia podczas operacji laparoskopowych uszeregowane od A do E, z czego A-D to łagodniejsze urazy dróg żółciowych, a jako uzupełnienie do opisu najcięższych uszkodzeń (E) wykorzystano podział Bismutha (ryc. 1) ⁶ . 

Rycina 1. Klasyfikacja urazów dróg żółciowych według Strasberga (A-E) z podklasyfikacją według Bismutha (E)

Obie te skale nie uwzględniają kilku ważnych czynników, takich jak czas od urazu oraz dodatkowe uszkodzenie naczyń współistniejące z naruszeniem ciągłości dróg żółciowych czy wywołane tym zakażenie. W przypadku rozległych urazów dróg żółciowych wikłających uszkodzenie naczyniowe oraz oparzenia termiczne struktur wnęki bardziej zasadne wydaje się stosowanie skali ATOM (anatomic, time of detection, mechanisms) zaproponowanej przez Fingerhuta i wsp. w 2013 roku ⁷ .

Sposoby rekonstrukcji dróg żółciowych

Tylko około 25% urazów dróg żółciowych jest wykrywanych podczas pierwotnej operacji. W takiej sytuacji decyzja co do jednoczesnego wykonania zabiegu naprawczego zależy od możliwości i umiejętności operatora. W przypadku uszkodzenia dróg żółciowych przez osobę niebędącą doświadczonym chirurgiem hepatobiliarnym szanse na dobrą rekonstrukcję są niewielkie – według pracy Stewart z 2009 roku wynoszą około 20,9% w porównaniu z 90,5%, gdy zabieg wykonuje chirurg mający doświadczenie w tym zakresie ⁸ . Podobne wyniki opublikowali Lillemoe i wsp. w 2000 roku – jeżeli uraz zaopatrywano w ośrodku referencyjnym, dobry efekt naprawy osiągnięto nawet u 98% chorych ⁹ . Gdy nie ma możliwości wezwania chirurga doświadczonego w leczeniu urazów dróg żółciowych, właściwym postępowaniem jest niewykonywanie konwersji, a tylko odpowiedni drenaż dróg żółciowych oraz drenaż okolicy operowanej zapobiegający zbieraniu się żółci w jamie brzusznej i skontaktowanie się z ośrodkiem referencyjnym w celu ustalenia dalszego sposobu oraz czasu leczenia urazu ¹⁰ . Konwersja, a zwłaszcza rodzaj wykonywanego cięcia (czasem wciąż niestety wykonywane jest cięcie przezprostne), znacząco utrudnia późniejszy zabieg naprawczy. Często odroczenie zabiegu rekonstrukcyjnego o ponad 6 tygodni pozwala na ustąpienie stanu zapalnego i lepszą wizualizację operowanej okolicy w przypadku zabiegu rekonstrukcyjnego. Taką strategię postępowania sugeruje większość światowych ekspertów w chirurgii hepatobiliarnej. W tym czasie kluczową rolę odgrywają leczenie stanu zapalnego oraz kontrola zakażenia, a także właściwe odżywianie chorego.

W sytuacji współistniejących z urazem dróg żółciowych uszkodzeń naczyń najważniejsze jest opanowanie krwawienia. Wtedy konwersja nierzadko jest jedynym sposobem kontroli hemostazy, chyba że chirurg ma odpowiednie doświadczenie w laparoskopowym zaopatrywaniu uszkodzeń naczyń.

Uszkodzenia tętnic czy gałęzi żyły wrotnej stanowią wskazanie do przekazania chorego do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności lub do wezwania na miejsce doświadczonego chirurga hepatobiliarnego ¹¹ .

Uszkodzenia tego typu zdarzają się na szczęście stosunkowo rzadko – według Deziela i wsp. stanowią 0,25% wszystkich urazów podczas cholecystektomii. Należy podkreślić, że autorzy tej pracy wzięli pod uwagę wszystkie uszkodzenia naczyń, w tym: aorty, naczyń krezkowych i żyły głównej dolnej, np. podczas wprowadzania trokarów. Trudno jednoznacznie określić rzeczywistą skalę problemu uszkodzeń naczyń więzadła wątrobowo-dwunastniczego, gdyż badanie Deziela i wsp. opierało się na kwestionariuszu, w którym odsetek odpowiedzi wśród ankietowanych szpitali amerykańskich był rzędu 40% ¹² . W Polsce na podstawie obser­wacji Durowicza i wsp. częstość uszkodzeń naczyń współistniejących z urazem dróg żółciowych wynosi około 20% ¹³ .

Uszkodzenie w przebiegu przecięcia i zaklipsowania najczęściej prawej tętnicy wątrobowej zwykle nie wiąże się ze zwiększeniem śmiertelności ¹⁴ , ponieważ dość szybko rozwija się krążenie oboczne od strony nieuszkodzonych naczyń i ukrwienie normalizuje się zwykle około 4 doby od uszkodzenia ¹⁵ .

Rozległe urazy dróg żółciowych z uszkodzeniem naczyń, zwłaszcza z urazem termicznym okolicy wnęki, mogą nawet stanowić wskazanie do przeszczepienia wątroby ¹⁶ .

Do najważniejszych zasad rekonstrukcji dróg żółciowych należą:

• kontrola zakażenia (właściwy drenaż wycieku żółci, drenaż zbiorników płynowych pod kontrolą ultrasonografii [USG], szerokowidmowa, a później celowana antybiotykoterapia)
• odżywienie chorego i wyrównanie zaburzeń krzepnięcia
• ocena uszkodzenia (rezonans magnetyczny dróg żółciowych [cholangiografia metodą rezonansu magnetycznego], cholangiografia, przezskórny, przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych [PTC – percutaneous transhepatic cholangiography], endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna [ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography], tomografia komputerowa [TK])
• plan rekonstrukcji.

Najczęściej stosowana technika rekonstrukcji to hepaticojejunostomia na pętli Roux-en-Y (ryc. 2), która jest preferowana szczególnie w przypadku uszkodzeń pełnego obwodu przewodu żółciowego wspólnego (PŻW). Stosuje się pojedyncze szwy wchłanialne 4-0/5-0. Jeżeli jednak założono wcześniej PTC, zaleca się rekonstrukcję na PTC oraz dobry drenaż okolicy miejsca zespolenia (ryc. 3). 

Rycina 2. Zespolenie przewodowo-jelitowe z izolowaną pętlą jelita cienkiego (Roux-en-Y)

Rycina 3. Zespolenie przewodowo-jelitowe z izolowaną pętlą jelita cienkiego (Roux) na drenie przezskórnym, przezwątrobowym (PTC)

Należy unikać zespolenia przewodowo-dwunastniczego, ponieważ indukowane przez takie zespolenie nawracające zapalenia dróg żółciowych zwiększają istotnie ryzyko wystąpienia raka dróg żółciowych w przyszłości oraz znacznie pogarszają komfort życia chorych po takich zabiegach w stosunku do pacjentów po wykonaniu zespolenia na pętli Roux-en-Y. Zespolenie tego typu można wykonywać jedynie w wyjątkowych sytuacjach, gdy operujemy osobę starszą, u której prawdopodobieństwo rozwoju raka jest małe ze względu na krótki spodziewany okres przeżycia ¹⁷ .

Rzadko wykonuje się również zespolenie koniec do końca na drenie Kehra (ryzyko zwężenia), na drenie założonym podczas PTC, a ostatnio opisywane są wykonywane w przypadku niewielkich pełnościennych uszkodzeń przewodu żółciowego rekonstrukcje typu fish mouth shaped (koniec do końca) albo zabiegi naprawcze z wykorzystaniem łaty z kikuta przewodu pęcherzykowego (stosowane z dobrym skutkiem zamiast tzw. serosal patch z użyciem pętli Roux-en-Y).

Większe ryzyko zwężenia dróg żółciowych wiąże się z oparzeniem elektrokoagulacją podczas pierwotnej operacji. W takiej sytuacji wskazane jest zespolenie na pętli Roux-en-Y z wycięciem oparzonych lub zmienionych martwiczo tkanek. W przypadku niewielkiego ubytku PŻW (E2 według Bismutha) wskutek uszkodzenia nożyczkami bez urazu termicznego kikutów autorzy zalecają zespolenie koniec do końca szwami pojedynczymi 5-0 techniką plastyki fish mouth (ryc. 4) ¹⁸ lub z wykorzystaniem rozciętego kikuta przewodu pęcherzykowego (takie postępowanie preferują autorzy niniejszego artykułu [ryc. 5]). 

Rycina 4. Zespolenie koniec do końca przewodu żółciowego wspólnego metodą fish mouth według Ma i wsp.

Rycina 5. Zespolenie koniec do końca w przypadku ubytku przewodu żółciowego wspólnego z użyciem łaty z kikuta przewodu pęcherzykowego (metoda własna autorów)

W przypadkach uszkodzeń typu E4 szczególnie polecane jest zespolenie z pętlą Roux-en-Y sposobem Heppa-Couinaud z przecięciem dystalnego fragmentu lewego przewodu wątrobowego, biegnącego wzdłuż w miąższu wątroby, tak by uzyskać możliwość szerokiego zespolenia. Tylko odpowiednio szerokie zespolenie zapewnia właściwy odpływ żółci z wątroby oraz zmniejsza prawdopodobieństwo zwężenia w miejscu zespolenia i poprawia wyniki odległe rekonstrukcji (ryc. 6). 

Rycina 6. Zespolenie przewodowo-jelitowe z izolowaną pętlą jelita cienkiego (Roux-en-Y) sposobem Heppa-Couinaud – szerokie zespolenie z dodatkowo rozciętym lewym przewodem wątrobowym

Osobnym zagadnieniem jest odpowiednia długość pętli Roux-en-Y. Obecnie uważa się, że nie powinna ona być krótsza niż 50-60 cm ¹³ .

Małe urazy typu A-D według klasyfikacji Strasberga w wielu sytuacjach udaje się zaopatrzyć podczas ERCP ¹⁹ , a w przypadku dużego wycieku – najczęściej z uszkodzonego prawego tylnego przewodu sektoralnego – można taki uraz zrekonstruować później. W przypadku niewielkiego uszkodzenia typu D według podziału Strasberga założenie protezy samorozprężalnej powlekanej często jest jedynym sposobem leczenia tego typu urazu ¹⁹ . Protezę tę usuwa się zwykle po upływie mniej więcej 6 tygodni ²⁰ .

Ciekawym sposobem rekonstrukcji dróg żółciowych może być zaproponowane przez Hamadę i wsp. drukowanie w technologii biodruku 3D tubularnych struktur – protez wszywanych w ubytek przewodu żółciowego ²¹ . W przyszłości stosowanie biostentów może pomóc w ograniczeniu przecieków żółci po rekonstrukcjach dróg żółciowych ²² .

Odległe wyniki rekonstrukcji

Osobnym zagadnieniem jest jakość życia po operacjach naprawczych z powodu urazu dróg żółciowych, która jest znacząco gorsza u pacjentów po tych zabiegach niż w grupie chorych po cholecystektomii bez takiego uszkodzenia ²³ .

Nawet właściwie przeprowadzona rekonstrukcja dróg żółciowych może wikłać się nawracającymi zapaleniami dróg żółciowych. Częste epizody cholangitis mogą się wiązać ze zwężeniem w obrębie zespolenia lub występowaniem kamicy w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. Istotne jest stałe monitorowanie chorych po zabiegach rekonstrukcyjnych, tj. wykonywanie oznaczeń aminotransferaz oraz markerów biochemicznych cholestazy – początkowo co 3 miesiące, a następnie co pół roku. Zwężenia w obrębie miejsca rekonstrukcji pojawiają się najczęściej w ciągu roku po zabiegu ²⁴ . Właściwa kontrola pozwala na ewentualne endoskopowe poszerzenie zwężenia zespolenia lub odpowiednio wczesne wykonanie jego rewizji. Prawidłowa technika zespoleń oraz właściwy nadzór po zabiegu umożliwiają uzyskanie dobrych efektów odległych po rekonstrukcji nawet u 90% chorych ^{8, 9, 13} .