Co znajdziesz w artykule?
  • Przetoka trzustkowa – powikłanie operacyjnego leczenia raka trzustki
  • Klasyfikacja przetok trzustkowych i analiza czynników ryzyka ich powstawania
  • Zapobieganie powstawaniu przetok trzustkowych oraz metody ich leczenia w zależności od rodzaju przeprowadzonego zabiegu
Spis treści

Zdecydowaną większość nowotworów złośliwych trzustki stanowi gruczolakorak, który odpowiada za około 90% zachorowań 1 . Jest to siódma przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych na świecie, a epidemiologia tej choroby wskazuje na rosnącą częstość jej występowania, zwłaszcza w krajach zachodnich. Rokowanie w przypadku gruczolakoraka trzustki jest bardzo złe, zazwyczaj po postawieniu diagnozy tylko 24% chorych przeżywa rok, a 9% żyje 5 lat 2 . Wysoka śmiertelność i złe rokowanie wynikają

z szeregu czynników, w tym m.in. z długiego okresu bezobjawowego. W wielu przypadkach objawy choroby pojawiają się w chwili, kiedy nowotwór jest miejscowo zaawansowany lub gdy mamy do czynienia z rozsianą chorobą nowotworową. Kolejną przyczyną takiego stanu rzeczy jest brak badań przesiewowych, które umożliwiłyby wykrycie nowotworu we wczesnym stadium i podjęcie odpowiedniego leczenia. Średni wiek rozpoznania raka trzustki wynosi około 65 lat, ale obserwuje się niepokojący trend wzrostu częstości zachorowań wśród młodych osób, co może być związane z rosnącą częstością występowania otyłości i cukrzycy oraz nadużywania alkoholu 1 .

Typowo rak trzustki jest dzielony w zależności od stopnia zaawansowania na nowotwór: resekcyjny, granicznie resekcyjny, miejscowo zaawansowany i przerzutowy 3 . Mimo że wskaźnik 5-letniego przeżycia u pacjentów, którzy zostali poddani operacji, wynosi maksymalnie 25%, leczenie to pozostaje jedyną metodą dającą potencjalne szanse na wyleczenie. Stopień zaawansowania choroby powinien zostać określony przez wielodyscyplinarny zespół składający się z: chirurga, radiologa, radioterapeuty i chemioterapeuty. W przypadku nowotworów resekcyjnych i granicznie resekcyjnych trwają badania porównujące chemioterapię lub chemioradioterapię przedoperacyjną wraz z następczą operacją z leczeniem chirurgicznym jako opcją pierwszego wyboru 4 . W przypadku nowotworów miejscowo zaawansowanych, które występują nawet u 33% chorych, operacja jako pierwsza metoda leczenia jest niemożliwa do przeprowadzenia. Najczęściej jest to związane z rozległym naciekiem na naczynia krwionośne. Leczenie tej grupy pacjentów obejmuje przede wszystkim chemioterapię systemową z zastosowaniem takich schematów, jak gemcytabina + paklitaksel lub FOLFIRINOX (fluorouracyl, leukoworyna, irynotekan, oksaliplatyna), a następnie restaging i leczenie operacyjne 5, 6 .

W przypadku pacjentów, którzy zostają poddani operacji, jednym z najcięższych powikłań jest wystąpienie pooperacyjnej przetoki trzustkowej (POPF – postoperative pancreatic fistula). Jest ona definiowana według kryteriów International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) jako nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego prowadząca do obecności aktywności amylazy w płynie z drenu (DFA – drain fluid amylase) przekraczającej trzykrotnie wartości referencyjne w surowicy, co wiąże się z koniecznością modyfikacji postępowania klinicznego (stopnie B i C) 7 .

Mimo ciągłego doskonalenia techniki chirurgicznej i sposobów zapobiegania POPF częstość występowania przetoki waha się od 3% do 45% w ośrodkach wyspecjalizowanych w leczeniu raka trzustki 7 . Przetokę trzustkową dzieli się na 3 kategorie. Najłagodniejszą postacią jest przeciek biochemiczny (dawniej przetoka trzustkowa typu A) i nie jest już traktowana jako powikłanie pooperacyjne. Nie zmienia ona sposobu postępowania pooperacyjnego. W przypadku konieczności utrzymania drenu powyżej 3 tygodni lub zmiany jego położenia albo wykonania drenażu przezskórnego lub endoskopowego mamy do czynienia z rzeczywistą przetoką (typ B). Do tej grupy kwalifikujemy również chorych, u których konieczne było przeprowadzenie zabiegów wewnątrznaczyniowych z powodu krwawienia lub objawów infekcji, ale bez niewydolności narządowej. Najcięższym rodzajem przetoki jest ten, w którym zachodzi konieczność leczenia operacyjnego, niewydolność narządowa lub śmierć (typ C).

W związku z tym, że POPF pozostaje częstym powikłaniem i jednym z najcięższych, jakie związane są z chirurgią trzustki, dokonano analizy najnowszych publikacji dotyczących sposobów leczenia POPF i zapobiegania temu powikłaniu z podziałem na rodzaj przeprowadzonego zabiegu.

Pankreatoduodenektomia

Czynniki ryzyka i modele ryzyka wystąpienia POPF

W celu lepszego przewidywania POPF opracowano wiele modeli ryzyka. Najbardziej znanym i powszechnie stosowanym jest klasyczny Fistula Risk Score (FRS) opracowany przez Callery’ego 8 , w którym uwzględniono cztery zmienne: średnicę przewodu trzustkowego, konsystencję trzustki, typ patologii (nowotwór vs inne) oraz utratę krwi podczas operacji. Każda zmienna punktowana jest w zależności od wartości prognostycznej, a wynik końcowy pozwala zaklasyfikować pacjentów do grupy niskiego, średniego, wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka rozwoju POPF.

Na bazie FRS powstały inne modele:

  • a-FRS (alternative FRS) – eliminujący parametr utraty krwi ze względu na jego zmienność 9
  • ua-FRS (updated alternative FRS) – uwzględniający dodatkowe parametry, takie jak wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), wiek czy wskaźniki zapalne 10
  • Birmingham Risk Score 11 i Tokyo Score 12 – zawierające dane z obrazowania przedoperacyjnego, takie jak tłuszcz zanerkowy (retrorenal fat) czy wskaźnik tłuszczowy (PAI – pancreatic attenuation index).

Kolejnym często stosowanym narzędziem jest klasyfikacja ISGPS 13 , która opiera się na budowie trzustki (miękka lub twarda) oraz średnicy przewodu trzustkowego (poniżej lub powyżej 3 mm). Prosta 4-stopniowa klasyfikacja POPF (A-D) odpowiadająca prawdopodobieństwu wystąpienia przetoki trzustkowej (typu A – ryzyko 3,5%, typu B – 6,2%, typu C – 16,6% i typu D – 23,3%) została ostatnio uproszczona do 3 stopni, co pozwala zachować zdolność predykcyjną przy większej przejrzystości. W proponowanej 3-stopniowej klasyfikacji ISGPS pacjenci są oceniani na podstawie liczby czynników ryzyka (0, 1 lub 2). Wskaźniki występowania POPF sklasyfikowanych jako typy A, B i C wynosiły odpowiednio 3,8%, 14,4% i 29,6% (p <0,001). Wskaźniki śmiertelności wewnątrzszpitalnej wśród pacjentów z przetoką typu A, B i C wynosiły odpowiednio 1,3%, 3,1% i 4,1% (p <0,001).

Raza i wsp. 14 przeanalizowali czynniki ryzyka POPF w dwóch wyspecjalizowanych ośrodkach chirurgii trzustki. Wśród czynników ryzyka przetoki trzustkowej wymienili: płeć męską (p = 0,002), stężenie amylazy w drenie powyżej 1000 j./l (p <0,001) w trzeciej dobie pooperacyjnej, stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) powyżej 100 mg/l (p <0,001) w trzeciej dobie pooperacyjnej.

Kopljar i wsp. 15 wykazali, że ilość tkanki tłuszczowej w organizmie związana jest z rozwojem przetoki trzustkowej typu C. Stwierdzono, że grubość tłuszczu zanerkowego (p = 0,0004), powierzchnia tłuszczu podskórnego (p = 0,023) i całkowita powierzchnia tłuszczu (p = 0,014) są istotnymi czynnikami predykcyjnymi przetoki stopnia C.

W metaanalizie przeprowadzonej przez Madankana i wsp. 16 wykazano, że wiek i grubość miąższu trzustki istotnie korelują z wystąpieniem POPF.

W 2021 roku Pande i wsp. 17 opublikowali systematyczny przegląd i metaanalizę, której celem była ocena skuteczności istniejących skal ryzyka przewidujących wystąpienie POPF po pankreatoduodenektomii. Autorzy dokonali przeglądu piśmiennictwa i zidentyfikowali 34 różne skale ryzyka POPF. Spośród nich tylko 6 zostało poddanych zewnętrznej walidacji i włączonych do metaanalizy: Tokyo, Birmingham, FRS, a-FRS, m-FRS (modified FRS) oraz ua-FRS. Dla każdej z tych skal obliczono skumulowane wartości pola pod krzywą ROC (AUROC – area under the receiver operating characteristic) w celu oceny ich zdolności predykcyjnej. Wyniki te wskazują na umiarkowaną zdolność predykcyjną analizowanych skal. Dodatkowo zaobserwowano znaczną heterogeniczność między badaniami walidacyjnymi, co może wpływać na ogólną ocenę skuteczności tych narzędzi.

Zapobieganie

Wybór techniki zespolenia trzustkowo-jelitowego (pancreaticojejunostomy) po pankreatoduodenektomii ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka wystąpienia POPF. Dwie najczęściej stosowane metody to zespolenie według Blumgarta oraz technika Kakity.

Zespolenie według Blumgarta polega na zastosowaniu szwów materacowych przechodzących przez miąższ trzustki i seromuskularną warstwę jelita cienkiego, co zapewnia stabilność zespolenia oraz zmniejsza napięcie na linii szwów. Modyfikacja tej techniki, znana jako zmodyfikowane zespolenie Blumgarta, została opracowana w celu dalszej redukcji ryzyka POPF 18 .

Technika Kakity opiera się na zespoleniu przewodu trzustkowego z błoną śluzową jelita cienkiego za pomocą szwów przerywanych, bez dodatkowego wsparcia szwami materacowymi przez miąższ trzustki.

Wyniki badań porównujących obie te techniki są niejednoznaczne. Niektóre retrospektywne analizy sugerują, że zmodyfikowane zespolenie Blumgarta może prowadzić do mniejszej częstości występowania klinicznie istotnej POPF (CR-POPF – clinically relevant postoperative pancreatic fistula) w porównaniu z techniką Kakity. Jednakże inne badania nie wykazały istotnych różnic między tymi metodami. Przykładowo w jednym z badań retrospektywnych nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania POPF między grupami pacjentów, u których zastosowano metodę Blumgarta czy technikę Kakity 19 .

W randomizowanych badaniach 20 wykazano, że stosowanie wewnętrznych krótkich stentów (o długości 1 cm wprowadzanych do światła jelita) zmniejszało istotnie częstość występowania CR-POPF w porównaniu z użyciem drenów zewnętrznych. Z kolei w metaanalizie Dai i wsp. 21 stwierdzono, że implantacja stentu znacząco zmniejszała częstość CR-POPF u pacjentów z niedrożnym przewodem trzustkowym, ale nie miała znaczenia u pacjentów z miękką trzustką.

Stosowanie analogów somatostatyny, takich jak oktreotyd, miało na celu ograniczenie wydzielania soku trzustkowego i tym samym ryzyka nieszczelności zespolenia trzustkowo-jelitowego. Jednak wyniki najnowszych badań podają w wątpliwość zasadność rutynowego stosowania tych leków.

W prospektywnym badaniu Yoon i wsp. 22 obejmującym 263 pacjentów poddanych pankreatoduodenektomii porównano grupę profilaktycznie otrzymującą oktreotyd z grupą kontrolną. Wyniki nie wykazały istotnych różnic w częstości CR-POPF – odpowiednio 15% vs 14,7% (p = 0,963) w ogólnej populacji i 16,1% vs 23,6% (p = 0,206) w grupie wysokiego ryzyka.

Pasyreotyd – nowoczesny analog somatostatyny o dłuższym czasie półtrwania i szerszym spektrum działania receptorowego niż oktreotyd – był przedmiotem intensywnych badań jako potencjalny środek profilaktyczny POPF po resekcjach trzustki. W opublikowanej metaanalizie systematycznej z 2020 roku 23 , która objęła 4 prospektywne badania kliniczne z łączną liczbą 919 pacjentów (418 leczonych pasyreotydem vs 501 w grupie kontrolnej), nie wykazano istotnej redukcji ani ogólnej różnicy częstości występowania POPF (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,94; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,60-1,48; p = 0,80) czy CR-POPF (OR 0,78; 95% CI 0,49-1,24; p = 0,29). Nie zaobserwowano też poprawy w zakresie innych punktów końcowych, takich jak: opóźnione opróżnianie żołądka, śmiertelność pooperacyjna czy długość hospitalizacji. Jedynym korzystnym efektem była istotna redukcja wskaźnika rehospitalizacji po operacji trzustki (OR 0,61; 95% CI 0,44-0,85; p = 0,004). Analiza podgrup wykazała, że pasyreotyd nie zmniejszał częstości CR-POPF ani po pankreatoduodenektomii, ani po dystalnej resekcji trzustki.

Leczenie

W przypadku większości przetok typu B podstawą postępowania pozostaje leczenie zachowawcze obejmujące: odpływ z drenów, antybiotykoterapię ukierunkowaną, optymalizację podaży płynów oraz ścisłe monitorowanie parametrów biochemicznych i stanu ogólnego pacjenta. Postępowanie to przynosi efekty u znacznej części chorych bez potrzeby interwencji chirurgicznej.

W przypadkach gdy przetoka trzustkowa prowadzi do powikłań ogólnoustrojowych (np. sepsy, krwotoku pooperacyjnego [PPH – postpancreatectomy hemorrhage], niewydolności narządowej) i/lub nie jest kontrolowana drenażem przezskórnym, konieczna bywa reoperacja. Jak wykazali w analizie Groen i wsp. 24 , około 3% pacjentów po pankreatoduodenektomii wymaga relaparotomii z powodu przetoki typu B/C mimo stosowania standardowej terapii zachowawczej. W analizowanej kohorcie 162 pacjentów u 22% chorych wykonano kompletną pankreatektomię (completion pancreatectomy), natomiast u 78% zastosowano procedury oszczędzające trzustkę (PPP – pancreas-preserving procedures). Kompletna pankreatektomia wiązała się z wyraźnie większą śmiertelnością (56%) w porównaniu z PPP (32%), co pozostało istotne statystycznie po uwzględnieniu czynników zakłócających (OR 2,55; 95% CI 1,07-6,08).

Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzony przez Marchettiego i wsp. 25 pozwolił na dokładne scharakteryzowanie typów reoperacji w zależności od stopnia zaawansowania przetoki i stanu chorego. Do najczęściej stosowanych technik PPP należały:

  • drenaż i płukanie jamy brzusznej (30%)
  • wirsungostomia (wewnętrzna/zewnętrzna) (14%)
  • naprawa zespolenia trzustkowego (6%)
  • zatopienie kikuta trzustki – po rozdzieleniu zespolenia trzustkowo-jelitowego kikut trzustki zostaje zagłębiony poprzez zszycie miąższu trzustki i przewodu, a dwa dreny są umieszczone proksymalnie do kikuta trzustki (6%)
  • wykonanie nowego zespolenia trzustkowo-jelitowego (4%)
  • ratunkowa pankreatogastrostomia (1%).

Chociaż kompletna pankreatektomia pozwala na całkowite usunięcie źródła przetoki, jej inwazyjny charakter operacyjny oraz trwałe następstwa, takie jak niewydolność endo- i egzokrynna trzustki, sprawiają, że coraz częściej rekomenduje się podejście oszczędzające, szczególnie u pacjentów w złym stanie ogólnym.

Autorzy obu prac podkreślają znaczenie odpowiedniego momentu podjęcia interwencji chirurgicznej. Wczesna reoperacja, szczególnie w procedurach PPP takich jak zatopienie kikuta trzustki, była skorelowana z krótszym czasem pobytu na OIOM-ie i niższym ryzykiem niewydolności wielonarządowej 25 .

Dystalna resekcja trzustki

Czynniki ryzyka i modele ryzyka wystąpienia POPF

Dystalna pankreatektomia jest standardową metodą leczenia nowotworów ogona i trzonu trzustki. Mimo postępów w chirurgii minimalnie inwazyjnej POPF pozostaje najczęstszym i najpoważniejszym powikłaniem po tej operacji.

W metaanalizie Chonga i wsp. 26 obejmującej 8864 pacjentów po dystalnej pankreatektomii częstość występowania CR-POPF według definicji ISGPS z 2016 roku 7 wynosiła 20,4%. Istot­nymi czynnikami ryzyka były palenie tytoniu (OR 1,29; 95% CI 1,08-1,53; p = 0,02) oraz chirurgia otwarta w porównaniu z minimalnie inwazyjną (OR 1,43; 95% CI 1,02-2,01; p = 0,04). Cukrzyca okazała się czynnikiem ochronnym (OR 0,81; 95% CI 0,68-0,95; p = 0,02).

Jiang i wsp. 27 do czynników zwiększających ryzyko POPF zaliczyli m.in. BMI >25 kg/m 2 , grubość trzustki >15 mm oraz dużą powierzchnię poprzeczną trzustki (> 377 mm 2 ). Wskazali, że gruba trzustka może prowadzić do niedostatecznego zamknięcia staplerem oraz zachowania znacznej funkcji zewnątrzwydzielniczej.

De Pastena i wsp. 28 opracowali dwa odrębne modele predykcyjne ryzyka przetoki trzustkowej po dystalnej pankreatektomii: model przedoperacyjny (preoperative D-FRS) i śródoperacyjny (intraoperative D-FRS), służące odpowiednio strategiom prewencji i ograniczania ryzyka. Model przedoperacyjny uwzględniał dwa czynniki: grubość szyi trzustki (OR 1,14 na mm; 95% CI 1,11-1,17) oraz średnicę przewodu trzustkowego (OR 1,46 na mm; 95% CI 1,32-1,65), z polem pod krzywą (AUC – area under the curve) 0,83 (95% CI 0,78-0,88), a po walidacji międzynarodowej z AUC 0,73 (95% CI 0,70-0,76). Wyodrębnione zostały 3 grupy ryzyka: niskiego (<10%), pośredniego (10-25%) i wysokiego (>25%). Model śródoperacyjny uwzględniał dodatkowo BMI, konsystencję trzustki i czas operacji, uzyskując AUC 0,80 (95% CI 0,74-0,85).

Z kolei Andrianello i wsp. 29 zbadali czynniki wpływające na czas gojenia się przetoki po dystalnej pankreatektomii. Okazało się, że wysoki poziom DFA w pierwszej dobie po operacji oraz miękka konsystencja trzustki wiązały się z dłuższym czasem utrzymywania się przetoki.

Zapobieganie

Do głównych metod profilaktycznych POPF należą:

  • właściwe zamknięcie kikuta trzustki – używanie staplerów mechanicznych jest standardem, choć ich skuteczność jest ograniczona w przypadku grubej i miękkiej trzustki 28
  • użycie materiałów osłaniających kikut – np. podkłucie przewodu trzustkowego i ręczne obszycie kikuta trzustki, zespolenie trzustkowo-jelitowe, naszycie na kikut uszypułowanego fragmentu sieci większej albo łaty surowicówkowo-mięśniówkowej (np. z żołądka), zastosowanie kleju biologicznego, obłożenie kikuta trzustki siatką, naszycie więzadła sierpowatego albo więzadła obłego na kikut trzustki; wyniki randomizowanych badań (np. DISCOVER) sugerują, że pokrycie kikuta może zmniejszać częstość CR-POPF, choć nie zawsze są one istotne statystycznie 27, 30, 31, 32
  • profilaktyka farmakologiczna – jak wynika z przeglądu 23 , stosowanie pasyreotydu nie zmniejszało częstości CR-POPF po dystalnej pankreatektomii, a jedynym korzystnym efektem była redukcja rehospitalizacji
  • drenaż – w dalszym ciągu trwa debata, czy należy pozostawiać dren w loży po usuniętej trzustce. W większości przypadków zbiorniki płynowe w loży pozostają bezobjawowe, jednak w sytuacji powiązania z POPF prawdopodobieństwo wystąpienia objawów jest 9 razy większe i wymaga interwencji terapeutycznej. Chociaż chirurgiczne umieszczenie drenu może nie przyczyniać się do powstania zbiornika płynowego, było ono związane z wyższym wskaźnikiem POPF 33 .

Leczenie

Postępowanie z przetoką trzustkową po dystalnej pankreatektomii powinno być zindywidualizowane i dostosowane do stopnia nasilenia objawów klinicznych oraz ogólnego stanu pacjenta. Klasyfikacja ISGPS 7 stanowi podstawę stratyfikacji i postępowania terapeutycznego:

  • Przetoka biochemiczna – nie ma istotnego wpływu klinicznego, zwykle nie wymaga żadnego leczenia poza obserwacją i utrzymaniem drenu do momentu zaniku wydzieliny.
  • Przetoka trzustkowa istotna klinicznie (CR-POPF):
    • stopień B – leczenie obejmuje zachowawcze działania wspomagające, takie jak:
      • przedłużone utrzymywanie drenów
      • antybiotykoterapia empiryczna i celowana
      • odżywianie dojelitowe lub pozajelitowe
      • monitorowanie parametrów zapalnych i czynnościowych (CRP, lipaza, amylaza w płynie drenażowym)
      • drenaże przezskórne kontrolowane obrazowo w przypadku zbiorników płynowych lub ropni 27

W niektórych przypadkach konieczne może być zastosowanie endoskopowych metod przezbrodawkowych lub przezżołądkowych do drenażu wewnętrznego.

  • stopień C – przetoka ta wiąże się z ciężkimi powikłaniami, takimi jak sepsa, krwotok (PPH) czy niewydolność wielonarządowa. Leczenie może obejmować:
    • intensywną terapię i wsparcie wielonarządowe
    • przezskórne lub chirurgiczne usunięcie źródła zakażenia
    • w skrajnych przypadkach reoperację.

W badaniach wykazano, że w przypadku dystalnej pankreatektomii reoperacje są znacznie rzadsze niż po pankreatoduodenektomii, co odzwierciedla niższy stopień skomplikowania klinicznego przetok po dystalnej pankreatektomii 34, 35 .

W podejściu interdyscyplinarnym ważna jest także współpraca z gastroenterologiem (endoskopia, drenaż pod kontrolą endoskopowej ultrasonografii), radiologiem interwencyjnym (punkcja przezskórna) oraz specjalistą intensywnej terapii 36 . Kluczowe znaczenie mają również ścisłe monitorowanie kliniczne i szybka reakcja na pogorszenie stanu chorego.

Dzięki rozwojowi narzędzi obrazowych, technik małoinwazyjnych oraz lepszemu zrozumieniu patofizjologii przetoki coraz częściej możliwe jest skuteczne leczenie POPF bez konieczności rozległej interwencji chirurgicznej.

Podsumowanie

Pooperacyjna przetoka trzustkowa pozostaje jednym z najpoważniejszych powikłań po zabiegach resekcyjnych trzustki, istotnie wpływając na przebieg pooperacyjny, długość hospitalizacji, ryzyko powikłań septycznych, jakość życia oraz koszty leczenia. Mimo wprowadzenia wielu nowoczesnych technik chirurgicznych i metod farmakologicznych częstość występowania przetok, szczególnie CR-POPF, pozostaje wysoka.

Dokładna identyfikacja czynników ryzyka (takich jak: miękka konsystencja trzustki, wąski przewód Wirsunga, wysoki BMI czy obecność tłuszczu zanerkowego) oraz wykorzystanie skal predykcyjnych (FRS, ua-FRS czy D-FRS) umożliwiają lepszą selekcję chorych i indywidualizację postępowania.

W aspekcie zapobiegania POPF kluczowe znaczenie mają zarówno dobór odpowiedniej techniki zespolenia, jak i decyzje dotyczące drenażu oraz ewentualnego stosowania osłon kikuta trzustki (w przypadku dystalnej resekcji trzustki). Wyniki badań dotyczące stosowania oktreotydu i pasyreotydu sugerują, że leki te nie przynoszą jednoznacznych korzyści w prewencji POPF i nie powinny być stosowane rutynowo.

Z kolei leczenie POPF wymaga zindywidualizowanego podejścia – od zachowawczego postępowania w przypadku przetok typu B po możliwą reoperację u chorych z przetokami typu C. Dostępne dane wskazują na wyższość procedur oszczędzających trzustkę nad pankreatektomią całkowitą z uwagi na lepsze rokowanie i mniejsze ryzyko powikłań metabolicznych.

Znaczenie kliniczne przedstawionych danych polega przede wszystkim na potrzebie dalszego wdrażania zindywidualizowanych, wielodyscyplinarnych ścieżek postępowania, uwzględniających ocenę ryzyka, wybór optymalnej techniki operacyjnej, nadzór pooperacyjny oraz współpracę chirurgów, radiologów interwencyjnych, gastroenterologów i specjalistów intensywnej terapii. Tylko takie kompleksowe podejście może skutecznie zmniejszyć liczbę i ciężkość powikłań po resekcjach trzustki.

Abstract

Prevention and surgical treatment of postoperative pancreatic fistula

Postoperative pancreatic fistula (POPF) continues to be the most challenging and frequent complication of pancreatic surgery, particularly after pancreaticoduodenectomy (PD) and distal pancreatectomy (DP). This review summarizes the recent advances in the research of risk factors, predictive models, prevention strategies and treatment options. The major risk factors include soft pancreatic texture, small pancreatic duct diameter, high BMI, and excessive retroperitoneal fat. Several risk models have been developed, such as FRS, a-FRS, ua-FRS, and the recently validated D-FRS, to stratify patients and guide their perioperative management. Preventive measures focus on the optimal choice of anastomotic modalities (e.g. the modified Blumgart method), the use of stump coverage in DP, selective drainage and pharmacological agents such as somatostatin analogs. However, recent trials have not confirmed the routine efficacy of octreotide or pasireotide in reducing clinically relevant POPF (CR-POPF). Treatment of POPF should be individualized according to the ISGPS classification. Type B fistulas typically respond to conservative management involving the use of drainage, antibiotics, and nutritional support. In contrast, type C fistulas may require surgical intervention. Pancreas-preserving procedures are associated with a lower mortality than pancreatectomy and are the preferred option whenever considered feasible. Interdisciplinary cooperation and early identification of complications are the key to improving treatment outcomes. The clinical significance of these findings lies in the need for individualized and multidisciplinary pathways involving preoperative risk assessment, optimized surgical methods, and postoperative surveillance to minimize morbidity and mortality due to POPF.

Piśmiennictwo
  1. 1. Stoffel EM, Brand RE, Goggins M. Pancreatic cancer: changing epidemiology and new approaches to risk assessment, early detection and prevention. Gastroenterology 2023;164(5):752-65
  2. 2. Rawla P, Sunkara T, Gaduputi V. Epidemiology of pancreatic cancer: global trends, etiology and risk factors. World J Oncol 2019;10(1):10-27
  3. 3. Mizrahi JD, Surana R, Valle JW, et al. Pancreatic cancer. Lancet 2020;395(10242):2008-20
  4. 4. Versteijne E, Suker M, Groothuis K, et al.; Dutch Pancreatic Cancer Group. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer: results of the Dutch randomized phase III PREOPANC trial. J Clin Oncol 2020;38(16):1763-73
  5. 5. Philip PA, Lacy J, Portales F, et al. Nab-paclitaxel plus gemcitabine in patients with locally advanced pancreatic cancer (LAPACT): a multicentre, open-label phase 2 study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5(3):285-94
  6. 6. Marthey L, Sa-Cunha A, Blanc JF, et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic adenocarcinoma: results of an AGEO multicenter prospective observational cohort. Ann Surg Oncol 2015;22(1):295-301
  7. 7. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al.; International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery 2017;161(3):584-91
  8. 8. Callery MP, Pratt WB, Kent TS, et al. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg 2013;216(1):1-14
  9. 9. Mungroop TH, van Rijssen LB, van Klaveren D, et al.; Dutch Pancreatic Cancer Group. Alternative fistula risk score for pancreatoduodenectomy (a-FRS): design and international external validation. Ann Surg 2019;269(5):937-43
  10. 10. Mungroop TH, Klompmaker S, Wellner UF, et al.; European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS). Updated alternative fistula risk score (ua-FRS) to include minimally invasive pancreatoduodenectomy: pan-European validation. Ann Surg 2021;273(2):334-40
  11. 11. Roberts KJ, Hodson J, Mehrzad H, et al. A preoperative predictive score of pancreatic fistula following pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford) 2014;16(7):620-8
  12. 12. Li Y, Zhou F, Zhu DM, et al. Novel risk scoring system for prediction of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. World J Gastroenterol 2019;25(21):2650-64
  13. 13. Suurmeijer JA, Emmen AM, Bonsing BA, et al. Nationwide validation of the ISGPS risk classification for postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: „Less is more”. Surgery 2023;173(5):1248-53
  14. 14. Raza SS, Nutu A, Powell-Brett S, et al. Early postoperative risk stratification in patients with pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Surgery 2023;173(2):492-500
  15. 15. Kopljar M, Čoklo M, Krstačić A, et al. Retrorenal fat predicts grade C pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. ANZ J Surg 2020;90(12):2472-7
  16. 16. Madankan A, Jaliliyan A, Khalili P, et al. Association of preoperative CT-scan features and clinically relevant postoperative pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis. ANZ J Surg 2024;94(6):1030-8
  17. 17. PARANOIA Study Group; Writing committee; Pande R, Halle-Smith JM, Phelan L, et al.; Steering committee; Arshad A, Connor S, Conlon KC, et al. External validation of postoperative pancreatic fistula prediction scores in pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford) 2022;24(3):287-98
  18. 18. Fujii T, Sugimoto H, Yamada S, et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: technical improvement in matched historical control study. J Gastrointest Surg 2014;18(6):1108-15
  19. 19. Kawakatsu S, Inoue Y, Mise Y, et al. Comparison of pancreatojejunostomy techniques in patients with a soft pancreas: Kakita anastomosis and Blumgart anastomosis. BMC Surg 2018;18(1):88
  20. 20. Hirashita T, Iwashita Y, Fujinaga A, et al. Short internal pancreatic stent reduces pancreatic fistula in pancreatoduodenectomy. Langenbecks Arch Surg 2021;406(3):721-8
  21. 21. Dai Y, Lu X, Jiang L, et al. The impact of pancreatic duct stent placement on the clinically relevant postoperative pancreatic fistula rate for high-risk anastomoses: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol 2025;25(1):116
  22. 22. Yoon SJ, Lee O, Jung JH, et al. Prophylactic octreotide for postoperative pancreatic fistula in patients with pancreatoduodenectomy: risk-stratified analysis. Medicine (Baltimore) 2022;101(22):e29303
  23. 23. Liu X, Pausch T, Probst P, et al. Efficacy of pasireotide for prevention of postoperative pancreatic fistula in pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2020;24(6):1421-9
  24. 24. Groen JV, Smits FJ, Koole D, et al.; Dutch Pancreatic Cancer Group. Completion pancreatectomy or a pancreas-preserving procedure during relaparotomy for pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a multicentre cohort study and meta-analysis. Br J Surg 2021;108(11):1371-9
  25. 25. Marchetti A, Corvino G, Perri G, et al. Reoperation for pancreatic fistula: a systematic review of completion pancreatectomy vs. pancreas-preserving-procedures and outcomes. HPB (Oxford) 2025;27(2):240-9
  26. 26. Chong E, Ratnayake B, Lee S, et al. Systematic review and meta-analysis of risk factors of postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy in the era of 2016 International Study Group pancreatic fistula definition. HPB (Oxford) 2021;23(8):1139-51
  27. 27. Jiang L, Ning D, Chen X. Prevention and treatment of pancreatic fistula after pancreatic body and tail resection: current status and future directions. Front Med 2020;14(3):251-61
  28. 28. De Pastena M, van Bodegraven EA, Mungroop TH, et al. Distal Pancreatectomy Fistula Risk Score (D-FRS): development and international validation. Ann Surg 2023;277(5):e1099-105
  29. 29. Andrianello S, Marchegiani G, Bannone E, et al. Predictors of pancreatic fistula healing time after distal pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2021;28(12):1076-88
  30. 30. Hassenpflug M, Bruckner T, Knebel P, et al. DISCOVER trial – distal resection of the pancreas with or without coverage of the pancreatic remnant: study protocol of a randomised controlled trial. Trials 2013;14:430
  31. 31. Hayashibe A, Ogino N. Clinical study for pancreatic fistula after distal pancreatectomy with mesh reinforcement. Asian J Surg 2018;41(3):236-40
  32. 32. Mech K, Wysocki Ł, Guzel T, et al. A review of methods for preventing pancreatic fistula after distal pancreatectomy. Pol Przegl Chir 2018;90(2):38-44
  33. 33. Pitakteerabundit T, Fagenholz PJ, Luckhurst CM, et al. Pancreatic fistula and intraabdominal fluid collections after distal pancreatectomy: incidence, implications, and natural history. Ann Surg 2025. doi: 10.1097/SLA.0000000000006635
  34. 34. Yang F, Jin C, Hao S, et al. Drain contamination after distal pancreatectomy: incidence, risk factors, and association with postoperative pancreatic fistul. J Gastrointest Surg 2019;23(12):2449-58
  35. 35. Kah Heng CA, Salleh I, San TS, et al. Pancreatic fistula after distal pancreatectomy: incidence, risk factors and management. ANZ J Surg 2010;80(9):619-23
  36. 36. Guarneri G, Guazzarotti G, Pecorelli N, et al. Management of clinically relevant postoperative pancreatic fistula-related fluid collections after distal pancreatectomy. Surg Endosc 2023;37(7):5623-34

Pierwszy artykuł:

Słowo wstępne

dr n. med. Łukasz Nawacki
dr n. med. Łukasz Nawacki
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych