Rekonstrukcja dłoniowej powierzchni palca wskazującego ręki zrotowanym płatem śmigłowym po wycięciu gruczolakoraka brodawkowatego ekrynowego

rasy kaukaskiej w wieku 50-70 lat ² . Najnowsze badania wskazują, że w etiologii tego nowotworu bierze udział wirus brodawczaka ludzkiego (HPV – human papillomavirus) typu 42 ⁵ . Makrosko­powo GBE prezentuje się jako ograniczony, ruchomy guz lub guzek, który często bywa mylony z modzelem, włókniakiem, torbielą galaretowatą czy podagrą. W większości przypadków charakteryzuje się powolnym wzrostem. Czasem mikroskopowo obraz sugeruje przerzuty gruczolakoraka piersi, płuc czy tarczycy ¹ . W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę wszystkie nowotwory złośliwe wywodzące się z przydatków skórnych (MAT – malignant adnexal tumors). O ostatecznym rozpoznaniu decyduje wynik badania immunohistochemicznego ⁶ . Klinicznie guz jest bezbolesny pod warunkiem nienaciekania struktur głębokich. Lokalizacja dotyczy głównie kończyny górnej (niemal 3/4 przypadków; 72%), w następnej kolejności kończyny dolnej (25%), najrzadziej twarzy (2%) ² . Podstawę leczenia stanowią radykalne wycięcie (WLE – wide local excision) lub wycięcie mikrochirurgiczne Mohsa, niejednokrotnie konieczna jest amputacja palca ² . Rola radio- i chemioterapii pozostaje ograniczona ^{6, 7} . Przerzuty GBE zdarzają się w blisko 14% przypadków, najczęściej do okolicznych węzłów chłonnych i płuc ^{7, 8} . Wznowy obserwowane są u mniej więcej 5% pacjentów po zastosowaniu radykalnej resekcji, tj. WLE lub amputacji palca ⁹ . W innych opracowaniach wynik ten waha się od 16% do nawet 40% ^{10, 11} . Najnowsze badania skupiają się na badaniach molekularnych, w tym na poszukiwaniu specyficznych mutacji w genie BRAF, w celu umożliwienia w przyszłości włączenia immunoterapii ¹² .

W niniejszej pracy opisano, jakie trudności mogą napotkać patomorfolodzy podczas ustalania właściwego rozpoznania wybranych typów nowotworów złośliwych wywodzących się z przydatków skóry, ze szczególnym uwzględnieniem GBE oraz porocarcinoma. Ponadto podkreślono, przed jak wielkim wyzwaniem stają chirurdzy mający na celu uniknięcie amputacji palca i zachowanie przez chorego pełnej sprawności dominującej ręki, którego sukces uwarunkowany jest sprzyjającymi warunkami klinicznymi.

Opis przypadku

W październiku 2024 roku 74-letni mężczyzna został przyjęty na oddział z powodu guza dłoniowej powierzchni wskaziciela prawej ręki. Guz pojawił się około 7 lat wcześniej i od tego czasu chory nie obserwował jego wzrostu. Pacjent w przeszłości zajmował się przez kilka lat garbarstwem, następnie przez ponad 25 lat pracował w kopalni węgla kamiennego. Klinicznie niebolesny guz wielkości około 2 cm o sinawym zabarwieniu, relatywnie ruchomy względem podłoża zlokalizowany był na dłoniowej powierzchni palca wskazującego prawej ręki, na wysokości paliczka środkowego i dalszego. Ruchomość palca we wszystkich stawach była zachowana. W czerwcu 2024 roku pobrano wycinki z guza. Badanie patomorfologiczne wskazywało na obecność nacieku raka z przydatków skórnych, w pierwszej kolejności porocarcinoma. Przeprowadzono badania dodatkowe, w tym: badanie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej, ultrasonografię (USG) węzłów chłonnych dołów pachowych i USG jamy brzusznej, na których podstawie wykluczono rozsiew choroby. W wykonanym rezonansie magnetycznym (MR) ręki z kontrastem uwidoczniono guz o wymiarach 22 × 14 × 9 mm zlokalizowany w tkankach miękkich strony dłoniowej palca II prawej ręki, na poziomie paliczka środkowego, stawu międzypaliczkowego dalszego i paliczka dalszego. Na wysokości paliczka dalszego zmiana przylegała do ścięgna mięśnia zginacza głębokiego palca, bez jego ewidentnego nacieku, a na poziomie stawu międzypaliczkowego dalszego i paliczka środkowego – do troczków zginaczy A5, C3, A4, z prawdopodobnym nacieczeniem troczka C3. Głowa paliczka środkowego od strony dłoniowo-łokciowej w miejscu przylegania guza na odcinku 5 mm nie była nacieczona (ryc. 1).

Rycina 1A-C. Rezonans magnetyczny prawej ręki z podaniem środka kontrastującego. A. Obraz T1, projekcja poprzeczna. B. Obraz T2, projekcja czołowa. C. Obraz T1, projekcja strzałkowa

Rycina 1A-C. Rezonans magnetyczny prawej ręki z podaniem środka kontrastującego. A. Obraz T1, projekcja poprzeczna. B. Obraz T2, projekcja czołowa. C. Obraz T1, projekcja strzałkowa

Rycina 1A-C. Rezonans magnetyczny prawej ręki z podaniem środka kontrastującego. A. Obraz T1, projekcja poprzeczna. B. Obraz T2, projekcja czołowa. C. Obraz T1, projekcja strzałkowa

Na podstawie wyników badań obrazowych i histologicznego pacjenta zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Chory wyrażał chęć zachowania, w miarę możliwości, palca. Pacjenta poinformowano o ryzyku amputacji palca na wysokości stawu śródręczno-paliczkowego w przypadku naciekania głębokich struktur, takich jak pochewki ścięgien, troczki czy kości. Chory wyraził świadomą zgodę na zaproponowane leczenie.

W październiku 2024 roku przeprowadzono operację, podczas której dokonano resekcji guza z zachowaniem marginesu makroskopowo niezmienionych tkanek. Śródoperacyjne badanie patomorfologiczne potwierdziło doszczętność resekcji oraz wykluczyło obecność naciekania struktur głębokich. W związku z powyższym odstąpiono od amputacji wskaziciela. Następnie za pomocą tzw. ślepego dopplera zlokalizowano perforator tętnicy grzbietowej palca wskazującego w obrębie paliczka bliższego i na jego podstawie zaplanowano płat, który następnie zrotowano o 180 stopni przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, i pokryto nim ubytek. Miejsce dawcze zszyto pierwotnie, mobilizując brzegi nacięcia (ryc. 2).

Rycina 2A-G. A, B. Guz przed resekcją, zakres planowanych linii cięcia. C, D. Obraz śródoperacyjny po resekcji guza. E. Wypreparowany płat śmigłowy. F. Płat śmigłowy zrotowany przeciwnie do ruchu wskazówek zegara o 180 stopni. G. Płat śmigłowy wszyty w miejsce ubytku poresekcyjnego

Rycina 2A-G. A, B. Guz przed resekcją, zakres planowanych linii cięcia. C, D. Obraz śródoperacyjny po resekcji guza. E. Wypreparowany płat śmigłowy. F. Płat śmigłowy zrotowany przeciwnie do ruchu wskazówek zegara o 180 stopni. G. Płat śmigłowy wszyty w miejsce ubytku poresekcyjnego

Rycina 2A-G. A, B. Guz przed resekcją, zakres planowanych linii cięcia. C, D. Obraz śródoperacyjny po resekcji guza. E. Wypreparowany płat śmigłowy. F. Płat śmigłowy zrotowany przeciwnie do ruchu wskazówek zegara o 180 stopni. G. Płat śmigłowy wszyty w miejsce ubytku poresekcyjnego

Rycina 2A-G. A, B. Guz przed resekcją, zakres planowanych linii cięcia. C, D. Obraz śródoperacyjny po resekcji guza. E. Wypreparowany płat śmigłowy. F. Płat śmigłowy zrotowany przeciwnie do ruchu wskazówek zegara o 180 stopni. G. Płat śmigłowy wszyty w miejsce ubytku poresekcyjnego

Rycina 2A-G. A, B. Guz przed resekcją, zakres planowanych linii cięcia. C, D. Obraz śródoperacyjny po resekcji guza. E. Wypreparowany płat śmigłowy. F. Płat śmigłowy zrotowany przeciwnie do ruchu wskazówek zegara o 180 stopni. G. Płat śmigłowy wszyty w miejsce ubytku poresekcyjnego

Rycina 2A-G. A, B. Guz przed resekcją, zakres planowanych linii cięcia. C, D. Obraz śródoperacyjny po resekcji guza. E. Wypreparowany płat śmigłowy. F. Płat śmigłowy zrotowany przeciwnie do ruchu wskazówek zegara o 180 stopni. G. Płat śmigłowy wszyty w miejsce ubytku poresekcyjnego

Rycina 2A-G. A, B. Guz przed resekcją, zakres planowanych linii cięcia. C, D. Obraz śródoperacyjny po resekcji guza. E. Wypreparowany płat śmigłowy. F. Płat śmigłowy zrotowany przeciwnie do ruchu wskazówek zegara o 180 stopni. G. Płat śmigłowy wszyty w miejsce ubytku poresekcyjnego

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym przez 4 dni obserwowano upośledzone ukrwienie dystalnego odcinka płata śmigłowego o charakterze zastoju żylnego, które odbarczono kilkukrotnie poprzez nakłuwanie tej okolicy. Stosowano także standardowe leczenie przeciwkrzepliwe – heparynę drobnocząsteczkową podawaną podskórnie oraz heparynizację samego płata poprzez ostrzykiwanie zastoinowej części wyspy skórnej heparyną drobnocząsteczkową w dawce 40 mg. Uzyskano poprawę ukrwienia, a dalsze gojenie przebiegało bez powikłań (ryc. 3).

Rycina 3A, B. A. Czasowe zaburzenia ukrwienia o charakterze zastoju żylnego w dystalnym odcinku płata. B. Wgojony płat

Rycina 3A, B. A. Czasowe zaburzenia ukrwienia o charakterze zastoju żylnego w dystalnym odcinku płata. B. Wgojony płat

Rehabilitacja pozwoliła na powrót do pełnego zakresu ruchu we wszystkich stawach palca. Wynik badania patomorfologicznego po operacji wykazał obecność innego niż porocarcinoma nowotworu złośliwego, a mianowicie: gruczolakoraka brodawkowatego. Wyniki barwienia immunohistochemicznego przedstawiały się następująco: EMA+, CD56+/−, S100−/+, CD117+, BerEP4+, CD34−, Ar−, Ki67 do 40%. Wszystkie marginesy były wolne od nacieku nowotworowego, najwęższy (głęboki) wynosił 1 mm.

Opisany przypadek został przeanalizowany przez zespół radioterapeutów, w tym brachyterapeutów. Podjęto decyzję o ścisłej obserwacji chorego. Zaplanowano badania kontrolne. Do momentu publikacji niniejszego artykułu u pacjenta nie obserwowano wznowy ani przerzutowania (okres 5 miesięcy).

Omówienie

W opisanym przypadku na uwagę zasługują dwa aspekty. Po pierwsze, rozpoznanie nowotworów złośliwych wywodzących się z przydatków skóry (MAT) stanowi wyzwanie dla wielu patomorfologów. Brak pełnego wglądu w dokumentację medyczną pacjenta oraz rozfragmentowany materiał, jak w przypadku wycinków z guza, w dużym stopniu przyczyniają się do tych trudności.

Pierwotne rozpoznanie ustalone przez patologa poza naszym ośrodkiem sugerowało rzadki przypadek nowotworu złośliwego skóry wywodzącego się z ekrynowych gruczołów potowych, a mianowicie eccrine porocarcinoma. Należy zwrócić uwagę, że ekspertyza ta nie obejmowała badań immunohistochemicznych i mogła być obarczona błędem.

Porocarcinoma stanowi 0,005-0,01% wszystkich nowotworów skóry. W zależności od piśmiennictwa guz najczęściej zlokalizowany jest albo na kończynach dolnych, zwłaszcza na podeszwach stóp ^{13, 14} , albo w regionie głowy i szyi ^{15, 16, 17, 18} . Tułów był drugim najczęściej opisywanym umiejscowieniem porocarcinoma, natomiast na kończynach górnych nowotwór ten obserwowano rzadko. Rozpoznanie porocarcinoma u opisanego pacjenta nie było więc niewiarygodne, jakkolwiek zaliczałoby się do kazuistyki. Eccrine porocarcinoma powstaje de novo lub w wyniku transformacji nowotworowej z łagodnego poroma. Wśród czynników ryzyka jego rozwoju wymieniane są: przewlekłe drażnienie, uprzedni uraz, narażenie na napromienianie czy immunosupresja. Porocarcinoma występuje najczęściej u osób starszych, w szóstej i siódmej dekadzie życia. Dane dotyczące przewagi w częstości występowania porocarcinoma u którejś z płci są niespójne. Nowotwór ten może mieć postać uszypułowanego guzka lub rozlanego owrzodzenia, może dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych lub (rzadziej) odległe do płuc. Obecność przerzutów wiąże się ze złym rokowaniem i śmiertelnością bliską 60-70% ¹⁹ . Doszczętne wycięcie stanowi podstawową formę leczenia. Rola radio- i chemioterapii pozostaje ograniczona. W obrazie histologicznym dominuje obraz atypii cytologicznej, która może być zarówno średniego, jak i wysokiego stopnia, wykazując co najmniej ogniskowo różnicowanie przewodowe oraz zmienne występowanie angio- i neuroinwazji. Dotąd nie określono swoistego markera immunohistochemicznego porocarcinoma, stwierdza się dodatnią ekspresję z przeciwciałami: CK5/6, CK7, EMA, CEA, CAM5.2 oraz CD117 i S100. W diagnostyce różnicowej największym wyzwaniem jest różnicowanie porocarcinoma o niskim stopniu atypii jądrowej i stopniu zaawansowania z poroma. Pozostałe zmiany nowotworowe, które mogą dawać błędny obraz histopatologiczny porocarcinoma, to przede wszystkim nowotwory z komórek o wejrzeniu bazaloidnym – głównie rak podstawnokomórkowy, a także rak płaskonabłonkowy. Czynniki prognostyczne pogarszające rokowanie to: wysoki indeks mitotyczny >8 mitoz/mm ² , angioinwazja oraz głębokość nacieku >7 mm ^{19, 20, 21} .

Gruczolakorak brodawkowaty ekrynowy charakteryzuje się natomiast tym, że najczęściej jest zmianą wieloguzkową, położoną w skórze właściwej i tkance podskórnej bez łączności z naskórkiem i o architektonice będącej mieszaniną struktur litych, torbielowatych i brodawkowatych. Typową cechą GBE są zlewające się ze sobą układy gruczołowe wyścielone jedną lub dwiema warstwami nabłonka sześciennego i walcowatego z cechami umiarkowanej atypii jądrowej, zatopione w szkliwiejącym, włóknisto-kolagenowym i ubogokomórkowym podścielisku. Układy brodawkowate mogą natomiast występować pod postacią zarówno pseudobrodawek, jak i brodawek z podtrzymującym włóknistym zrębem. Dopuszczalne są metaplazja płaskonabłonkowa, zmiany jasnokomórkowe i pola martwicy, a neuro- i angioinwazja spotykane są rzadko (ryc. 4). W badaniach immunohistochemicznych GBE wykazuje dodatnią ekspresję z CK7, EMA, CEA, S100, SMA, kalponiną, p63 i D2-40. W badaniu hybrydyzacji in situ stwierdzenie wirusa HPV42 może być patognomoniczne. W diagnostyce różnicowej należy przede wszystkim uwzględnić przerzut gruczolakoraka brodawkowatego piersi, tarczycy lub jelita grubego. Tym samym dane kliniczne, znajomość jednostki chorobowej i odpowiednie badania immunohistochemiczne są kluczowe dla ostatecznego rozpoznania patomorfologicznego ^{21, 22, 23} .

Rycina 4A-D. Obraz histologiczny gruczolakoraka brodawkowatego ekrynowego

Rycina 4A-D. Obraz histologiczny gruczolakoraka brodawkowatego ekrynowego

Rycina 4A-D. Obraz histologiczny gruczolakoraka brodawkowatego ekrynowego

Rycina 4A-D. Obraz histologiczny gruczolakoraka brodawkowatego ekrynowego

Drugi ważny aspekt stanowi zastosowane leczenie chirurgiczne. W opisanym przypadku mimo braku możliwości przeprowadzenia wycięcia mikrochirugicznego Mohsa WLE pozwoliło na uzyskanie wolnych marginesów chirurgicznych, które zostały także potwierdzone w badaniu parafinowym. Sprzyjające warunki kliniczno-anatomiczne, jakimi były pełna ruchomość palca we wszystkich stawach przed operacją oraz oceniony śródoperacyjnie brak naciekania struktur głębokich, pozwoliły na uniknięcie amputacji palca. Przed podobnym dylematem dotyczącym zakresu resekcji, aczkolwiek GBE o nieco nietypowej lokalizacji, bo obejmującej niemal całą rękę, stanęli Khan i wsp., którzy ostatecznie zdecydowali się na zachowanie ręki ³ . Jabbour i wsp. również zastosowali WLE u pacjenta z GBE, a miejsce ubytku pokryli przeszczepem skóry pośredniej grubości ²³ . Golovachev i wsp. opisali natomiast dwa etapy rekonstrukcji: w pierwszym pokryli ubytek po resekcji przeszczepem skóry, a w drugim zespolili paliczki bliższy z dalszym kciuka, a następnie pokryli płatem perforatorowym pierwszej tętnicy grzbietowej śródręcza ²⁴ .

W opisanym przypadku zastosowano płat śmigłowy. W rekonstrukcji wykorzystano bliskość naczynia będącego odgałęzieniem tętnicy grzbietowej palca wskazującego. Z pomocą podręcznego urządzenia USG doppler zaplanowano wyspę skórną o wymiarach zbliżonych do rozległości ubytku, biorąc także pod uwagę odcinek około 1 cm utracony na zrotowanie płata.

Użycie płatów śmigłowych jest powszechnie znaną i stosowaną metodą rekonstrukcyjną, a doświadczenie związane z ich wykorzystaniem szeroko opisywane w piśmiennictwie. Dlatego autorzy niniejszego artykułu pragną skomentować jedynie własne doświadczenie dotyczące przejściowego zaburzenia ukrwienia płata.

Najczęstszym powikłaniem w przypadku płatów śmigłowych jest zastój żylny, który w szczególności może być obserwowany przy rekonstrukcjach w obrębie kończyn górnych z uwagi na przewagę powierzchownego krążenia żylnego i następowe przekrwienie płata opartego na odgałęzieniu żyły z głębokiego krążenia ²⁵ . Powikłanie to nie jest też rzadkie w przypadku dużych wysp płatów śmigłowych. Jedno z możliwych rozwiązań w przypadku zastoju w takich płatach obejmuje czasowe przywrócenie położenia płata do pozycji wyjściowej w celu uwolnienia żyły z pozycji skrętnej, odbarczanie płata przez kilka dni, a następnie ponowną próbę obrotu o 180 stopni i wszycie w miejsce ubytku poresekcyjnego. Oczywiście taka procedura związana jest z wieloma trudnościami, m.in. z koniecznością kilkukrotnego znieczulania pacjenta i przeprowadzania operacji ^{25, 26} . Powierzchnia zastosowanego w analizowanym przypadku płata nie wymagała jednak tego typu manewrów. Inną proponowaną przez d’Arpę i wsp. metodą zapobiegania zastojowi żylnemu w obrębie płata śmigłowego jest tzw. supercharging, czyli pierwotne mikrozespolenie żylne płata z jedną z żył układu powierzchownego ²⁷ . W przypadku opisanego chorego wystarczające okazały się odbarczenie poprzez nakłucia i heparynizacja w miejscu zastoju przez kolejnych kilka dni oraz standardowa terapia przeciwkrzepliwa.

Wnioski

1. W każdym przypadku chirurgicznego leczenia nowotworu złośliwego wywodzącego się z przydatków skóry należy w pierwszej kolejności dążyć do zachowania marginesu wolnego od utkania nowotworowego. Umożliwia to szerokie wycięcie guza, choć idealne rozwiązanie stanowi wycięcie mikrochirurgiczne Mohsa.
2. W przypadku MAT o lokalizacji kończynowej przy sprzyjających warunkach anatomicznych i klinicznych, tj. m.in. braku naciekania struktur głębokich, powinniśmy dążyć do zachowania kończyny, z uwzględnieniem punktu 1.
3. Zamknięcie ubytku po resekcji MAT o lokalizacji kończynowej, która nie wymaga amputacji narządu, może obejmować zastosowanie zarówno plastyki lokalnej, jak i wolnych płatów z zespoleniem mikronaczyniowym. W rekonstrukcji należy kierować się chęcią podtrzymania lub przywrócenia funkcjonalności resekowanej części ciała z możliwie jak najmniejszym ubytkiem w miejscu dawczym. Płaty śmigłowe stanowią optymalne rozwiązanie w takich przypadkach.